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特种作业操作人员健康查体表
姓名性别
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
联系电话：
一寸近期
免冠彩照
精神状态
医师检查意见：
（签字）
年 月
日
血压
脉搏
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
医师检查意见：
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
年 月
日
腹腔器官疾病
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病
③美尼尔氏症
主管医师意见：
检查结果
④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症
⑦精神病⑧痴呆
症
⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
查体医院门诊部（公章）
结果意见： 年 月 日
培训机构审查
意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核准（试
行）》中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格。
培训机构公章
主管人员签字：
年
月
日
工作单位
身高
体重
（cm）
（kg）
听 力
左耳
右耳
视 力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
四肢
医师检查意见：
骨骼及关节
（签字）
脊柱
年
月
日
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
既往史
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定
本人确认有无及签名：
项画“√”）
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定
年 月
日
项画“√”）
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。
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