胸腔穿刺术分析和总结.docx

一．适应症

胸腔穿刺术

各种胸腔积液，穿刺以明确诊断者。

渗出性胸膜炎积液过多，久不吸收，或持续发热不退，或大量积液产生压迫症状时，进行放液治疗或注入药物。

脓胸抽脓治疗并注入药物。二．禁忌症

凝血机制不良者。

腐败性脓胸。

胸部切口瘢痕附近或穿刺可能造成肺部或大血管损伤者。三．操作步骤

病人面向椅背坐于椅子上，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。如病人危重不能起床者，可取仰卧或半卧位，将前臂置于枕部，行侧胸腔穿刺。

穿刺部位应选择胸部叩诊实音最明显处，或通过胸透、B超定位。胸水较多时一般选择肩胛下线7~9肋间，也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或B超检查决定穿刺点。穿刺点可用蘸有龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。

穿刺部位常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾。

注射器抽取1%~2%利多卡因溶液2~3ml，沿穿刺点肋间的肋骨上缘进针（肋骨下缘有肋间神经走行），边进针边注入麻醉药逐层浸润麻醉，直至胸膜，并刺入胸膜腔试抽胸水，记录针头刺入深度，作为再进针时的参考。

术者用左手示指与中指固定穿刺点皮肤，将附有胶皮管的穿刺针由麻醉点处刺入皮肤

（胶皮管可用止血钳夹住并抽为负压)，针尖刺入胸膜腔时有阻力突然消失感，胶皮管为负压时可见胸水进入）。接上注射器，松开止血钳抽吸胸腔积液，注射器抽满后，夹紧胶皮管，取下注射器，将积液注入备用容器中，以便计量及送检。如此反复。

抽液完毕，需胸内注药者可注入适量药物，然后拔出穿刺针，局部碘伏消毒，无菌纱布覆盖，用胶布固定后嘱病人静卧休息。

四．注意事项

操作前应向病人说明穿刺的目的，消除其顾虑；对于精神过度紧张者可给予少量镇静剂。

麻醉必须深达胸膜，嘱病人不要移动体位，避免咳嗽或作深呼吸，咳嗽明显者术前可给予镇咳剂如可待因。进针不宜过深或过浅，过高或过低。应尽量避免在第9肋间隙以下进针，以免穿透膈肌损伤腹部脏器。

下列情况下进行胸腔穿刺术应慎重：①有严重肺气肿或广泛肺大泡者②心、肝、脾明显肿大者。

一次抽液不宜过快、过多，一般首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml为宜。诊断性穿刺100ml左右即可。感染性胸腔积液如脓胸等应尽量一次抽净。进行胸腔积液细胞学检查时应立即送检，以免细胞自溶。

操作中应随时观察病人的反应，如出现头晕、心悸、出冷汗、面色苍白、胸闷胸痛甚至晕厥等胸膜反应，或出现连续性咳嗽、咳血红色泡沫痰等现象时，应立即停止操作，让病人平卧休息，观察血压及心肺情况，大部分可自行缓解。少数需皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml或其它对症处理。

严格无菌操作，操作中防止空气进入胸膜腔，始终保持其负压状态。

对于恶性胸腔积液，可在胸膜腔内注入抗肿瘤药或硬化剂使脏层与壁层胸膜粘连，闭

合胸膜腔。五．临床意义

穿刺抽出液体后，应仔细观察其性质，并可进行常规化验、细菌培养、药敏试验、酶类测定及脱落细胞学检查，以便于指导临床诊断和治疗。

血性积液 如有少量鲜血很快凝固，可能为穿刺误入血管；如为不凝血性积液，提示胸腔内出血，量大且颜色鲜红者，多为肺脏或肋间血管破裂；若颜色淡红，可能为恶性肿瘤（胸膜间皮瘤或肿瘤胸膜转移)或结核。

脓性积液黄色、混浊、含有大量白细胞，常见于脓胸、肺部感染等；如内有食物残渣，常见于食管破裂或食管吻合口漏患者；绿色、褐色伴腐败臭味积液，多为肺脓疡所致腐败性脓胸。

乳白色积液多为乳糜胸，主要见于胸导管破入所致。可见于胸外伤、手术损伤或肿瘤。

胆固醇积液呈黄褐色，混浊，镜检可见板状胆固醇结晶。主要见于胸膜慢性炎症、胸水长期滞留。

六．常见并发症

穿刺部位感染 如能注意严格无菌操作，很少发生。

穿刺部位出血或血肿 操作结束后要压迫穿刺点3~5分钟，一般不会出现。如有血肿形成，可24小时后局部热敷或红外线照射，必要时穿刺抽吸后加压包扎。

肺部损伤操作动作要轻柔，如需改变穿刺方向应将针尖退至皮下，再向预定方向进针，禁忌针头在胸腔内盲目划动。肺部损伤后多致气胸，病人胸闷加重，呼吸困难。轻者可保守治疗，重者需行胸腔闭式引流或开胸肺修补术。

气胸多为穿刺时漏气，每次抽液完毕要夹闭胶皮管，勿使气体进入胸腔。轻者可自行吸收，重者可行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。