特种作业人员体检表.docx

新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表

体检日期： 年 月 日

姓 名身份证号码工作单位

既往病史

性别从事工种

年 龄本工种工龄联系电话

贴一寸彩照处

(体检机构盖章）

左：

裸眼视力

眼 右：

五 其他眼病

矫正视力

左：右：

辨色力

矫正度数：矫正度数：

官

科 耳 听力

左： (米）

右： （米）

其他耳疾鼻及鼻窦

医师意见(签章）:

鼻 嗅觉

身长

外科 头颈脊椎

（厘米）

疾病

体重 (千克)

四肢关节

皮肤平趾足

医师意见(签章）：

血压 毫米汞柱

内科 神经及精神肝

胸部放射线检查

心率 （次/分）

脾

医师签章:

医师意见（签章）:

心电图检查 医师签章：

体检结论 体检单位（盖章）：

年 月 日

本人声明

本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病.

签名：

年 月 日

特种作业人员体检说明

有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；

报考电工、制冷作业类人员,两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；

3。报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4。8以上或矫正视力应在对数视力表5。0以上；

报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5。0以上；

从事登高架设人员无高血压;

6。从事爆破作业人员必须无听觉障碍；

7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作.

注:要求在县级以上医院进行体检。