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胸腔积液病因及诊断分析

【中图分类号】R561【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0115-01

胸腔积液的病因诊断，一直是基层医院呼吸内科医生需要解决的难点之一，近年来胸腔积液的病人有明显增多趋势，笔者就临床治疗经验总结如下:

病因

结核性胸腔积液占62.3%,为高发常见病。患者年龄大多分布在青壮年期;临床有午后低热、血沉快、PPD试验阳性;胸水常规检测支持渗出液,细胞数常≥500×106/L且淋巴细胞数高;给予

诊断性治疗,30d胸水不增多,一般症状好转可确诊。

癌性胸腔积液占13.1%:年龄分布偏高,大多在60岁以上;部分病人既往患过恶性肿瘤;物理检查及X线检查常发现肿快及癌性线索;胸水常规多界于漏出液与渗出液之间,胸水CEA

常20μg/L,免疫萤光细胞检测多呈阳性。

心、肝、肾功能不全所致胸腔积液以双侧多见,常伴有全身浮肿和本脏器功能衰竭的表现。

普通肺炎并发的胸腔积液胸水量一般比较少,而肺炎症状突出,待原发病治愈后胸水同时吸收。

不明原因胸腔积液入院时病情多危重、无法检查且很快死亡或年龄偏大、不愿检查自动出院。

诊断

胸液分析

胸液分析是判断胸液性质最直接的方法,通过测定胸液和血清蛋白和LDH水平,然后根据Light标准将渗出液从漏出液中鉴别开来。Light标准:①胸液/血清蛋白0.5;②胸液/血清LDH0.6;③胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3,满足上述标准的1个或以上胸液即为渗出液。Light标准是鉴定渗出液最敏感(98%)的指标,但其特异性较差(83%),即根据Light标准,某些实际上为漏出液的患者被误诊是渗出液。如临床提示漏出液,而根据Light标准诊为渗出液时,应测定血清和胸液白蛋白水平,几乎所有漏出液血清白蛋白水平比胸液高1.2g/L。值得注意的是超过1/3CHF胸液符合Light标准,可能是利尿剂的应用将漏出液转化为渗出液,此时应结合临床判断。

胸膜活检

经皮胸膜活检在胸膜肉芽肿和恶性疾病的诊断中具有最大的价值。胸穿抽液和活检位点应予以标记,如果最终诊断是间皮瘤的话,这些位点需局部放疗。一项随机化研究显示40%间皮瘤患者活检路径有肿瘤种植。

盲法胸膜活检 有Abrams和Cope两种胸膜活检针,Morrone证实这两种活检针诊断率相似。与细胞学检查

相比,盲法胸膜活检对恶性肿瘤的诊断率仅增加7%～27%。一项研究显示在2893次胸膜检查结核诊断率75%、肿瘤57%。在结核性积液中,若胸液抗酸染色、培养、活检组织学检查和培养同时实施,则诊断率达80%～90%。

影像学引导胸膜活检 当CT增强扫描显示明显的胸膜结节时,应在影像学引导下活检,这比盲法活检有更高的阳性率,特别适用于不宜胸腔镜的患者。一项前瞻性研究显示,影像学引导胸膜活检可在21/24例患者中获得正确的组织学诊断(敏感性88%、特异性100%)。

胸腔镜 当侵入性较小的检查仍不能诊断时需考虑应用胸腔镜。Harris在182例患者实施胸腔镜检查,显示对恶性的诊断敏感性为95%。另一项研究(208例)比较了细胞学、盲法胸膜活检和胸腔镜的价值,结果显示胸液细胞学的诊断率62%,盲法胸膜活检44%,胸腔镜95%。

开胸活检 若上述检查仍然阴性可考虑开胸活检。

胸片和CT扫描

后前位和侧位胸片用于证实胸腔积液的存在。CT扫描在诊断包裹性胸腔积液方面特别有帮助,包裹性积液常呈双凸形,边缘光滑。引流困难者,CT扫描可明确包裹性积液的大小和位置。CT扫描可鉴别良、恶性胸膜增厚。恶性疾病常为结节状胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚超过1cm和环绕型胸膜增厚,这些特征的特异性分别是94%、94%、88%和100%,敏感性分别是51%、36%、56%和41%。Scott在42例胸膜增厚的患者采用上述标准,结果发现32/33例

胸膜恶性肿瘤有一个或以上的表现。同时CT扫描可确定最佳活检位点。

超声显像

与平片相比超声在估计胸液量和辅助胸穿中更准确,与CT扫描相比超声可更好地显示纤维分隔。超声在鉴别胸液和胸膜增厚方面也有优越性。

支气管镜检查

对未明确诊断的胸腔积液不必常规实施支气管镜检查,但如患者有咯血或有提示支气管阻塞的临床特征,应考虑支气管镜检查。当治疗性胸穿后肺未能复张,在实施硬化治疗前应行支气管镜检查以排除支气管内阻塞。

大约15%患者胸腔积液的原因经过反复的细胞学和胸膜活检仍不能确定,胸膜恶性肿瘤往往是其主要的原因,同时应考虑肺栓塞、结核、真菌感染的可能性。70%结核性胸膜炎患者结核菌素试验阳性,若结核菌素试验阳性,同