昏迷的临床思维与急救.pptxVIP

昏迷的临床思维与急救;【病例】;一、昏迷的定义;昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。

昏迷是较常见的临床症状，引起昏迷的原因多且复杂，涉及临床多学科，可为单一或综合因素所致，如缺血缺氧、感染中毒、代谢紊乱、血管病变、内分泌或免疫功能障碍等等。

急诊总数的3～10％住院病人3～5％

昏迷患者往往病情重、变化快、死亡率高20～42％

;二、临床思维的必要前提;体格检查

⒈一般检查

头颅有无伤痕、血肿等。

皮肤黏膜：有无黄染、发绀、出血点等。

口唇颜色：紫绀、樱桃红色。

病人出现呕吐时，注意呕吐物颜色、气味等。;⒉体征

（1）脉搏：缓慢有力提示颅内压增高；过缓提示房室传导阻滞或心肌梗死；过速提示休克、甲状腺功能低下、冻伤、低血糖或镇静安眠药过量等。

（2）呼吸：注意病人呼吸频率、节律、呼吸深浅、呼吸气味等。

（3）血压：脑血管病变和高颅压病人往往血压明显升高；而药物中毒和心肌梗死等往往血压下降。;（4）体温：体温升高预示严重全身感染、颅内感染或中枢性高热；体温正常提示为非发热性昏迷；体温过低，考虑内分泌疾病，如甲减、低血糖、阿迪生病等。

（5）瞳孔：注意瞳孔的大小和对光反射。如瞳孔明显缩小：急性中毒，如有机磷中毒、巴比妥类药物中毒或者脑干出血；而瞳孔散大提示阿托品/乙醇类中毒；瞳孔不等大，提示脑疝发生，病情危重。

（6）神经系统检查：轻瘫试验、病理征、脑膜刺激征等。

;3.实验室及辅助检查

（1）必须要做的检查有血、尿、粪常规及血气分析、肝肾功能、血电解质、血糖和心电图等，但要有先后主次

（2）应选择做的检查头颅CT、MRI、脑电图、腰穿、血培养、胸部X线片等;三、思维程序;休克有效循环血容量减少导致的临床综合症，严重者可导致昏迷

癔病一种神经功能症，并无实际上的意识丧失，通过暗示治疗可较快恢复

闭锁综合症运动功能基本丧失，仅能睁闭眼或活动眼球，但感觉和认知功能完全正常，能用眼睛活动表示应答

;植物状态一种特殊的意识障碍，生命体征可稳定，能睁眼，有睡眠觉醒周期，但对自身及周围缺乏认知，不能执行指令

脑死亡深度不可逆性昏迷，属生物学死亡，无抢救意义;第二步：判断昏迷的程度

浅昏迷随意运动消失，对外界刺激无反应，但对疼痛等强烈刺激可表现痛苦表情或肢体退缩反应。吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射等存在或减弱，生命体征较平稳。

中度昏迷对外界各种刺激均无反应，对强烈刺激的防御反射及生理反射均减弱，生命体征不稳定。

深昏迷全身肌肉松弛，对外界任何刺激无反应，各种反射均消失，生命体征发生障碍。;Glasgow昏迷评分（GCS）;第三步：寻找可能的病因

昏迷的病因一般分为两大类：

全身性疾病

颅内病变;颅内病变

A.脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等

C.颅内感染性疾病：化脓性脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。;D.颅脑外伤脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。

E.颅内压增高综合症

F.癫痫

;全身性疾病

A.急性感染性疾病：各种败血症感染中毒性脑病等.

B.内分泌与代谢性疾病：肝性脑病、尿毒症性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷（酮症酸中毒/高渗性昏迷）、低血糖昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。;C.中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。

D.物理因素及缺氧性损害：如中暑、电击伤、溺水、高原缺氧等。

E.水、电解质平衡失衡：低钠低氯、高钠高氯等。;第四步作什么检查，先后顺序

根据病史、体检有的放矢；

常规检查：三大常规、电解质、肾功能、血糖、血气分析、血氨、心电图等；

特殊检查：头颅CT、脑电图等;第五步如何处理

昏迷病人一般病情危重，必须争分夺秒，抓住主要矛盾，先行抢救；同时抓紧检查，针对病因治疗。不可片面追求明确诊断而忽视当前主要矛盾的处理（如脑水肿等），否则将延误时机，造成严重后果。;昏迷的急救原则;⒈急诊处理措施

维持呼吸功能稳定：解除上呼吸道梗阻，病人头部偏向一侧利于口腔分泌物引流；加强吸痰、吸氧；必要时呼吸兴奋剂等应用；必要时气管插管、人工呼吸等

维持循环功能：补液，必要时血管活性药物;脱水治疗减轻脑水肿：甘露醇、甘油果糖、地塞米松、速尿

其他：降温、抗感染、控制抽搐、注意水电解质平衡等、营养支持治疗、促进脑细胞代谢及抗氧自由基和催醒药物。

;⒉针对病因处理

A.中毒

氰化物中毒

首选药物为亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、硫代硫酸钠。如无亚硝酸钠等药，可选用美蓝治疗，但疗效较差。

近年来认为依地酸二钴等有机钴盐类为治疗氰化