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产房医院感染管理质量考核标准(分值：100分)

科室：

质控日期：

质控人：

总得分：

质控项目

项目内容

分值

质控方式

扣分标准

扣分

组织管理与制度

1、建立健全科室医院感染管理规章制度、工作规范、应急预案，并有具体的落实措施；根据新颁布法律法规、规范等及时修订、完善科室相关制度与流程。

2、科室有健全的医院感染监控小组，相关人员知晓并履行职责。小组成员更换时及时通知医院感染管理科，并做好工作交接，工作持续开展无缝隙；有年度院感工作计划。

3、每季度由科主任主持召开本科室医院感染管理小组会议，会议内容充实，记录完整，有参加会议成员签名。

4、科室每月组织院感知识培训至少一次，每次总时长不少于40分钟(可灵活执行，利用早交班等时间分次培训),有培训及考核记录。每月本科室医务人员参加医院感染知识培训率90%,有培训记录；工作人员知晓与本岗位相关的感染防控知识。

5、积极参加医院感染管理科组织的各项活动与院感知识培训，并按要求落实各项工作。

6、根据科室医院感染管理考核标准每周自查至少1次，并有相应考核、整改记录。

7、科室对存在的医院感染问题有改进措施，能够体现持续改进。

20分

1、现场查看资料与落实情况

2、核实小组成员，

提问工作职责。

3、现场提问相关知识

缺一项或一项不

符合要求扣1分

环境管理

1、布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁、污分开的要求，使用面积不少于20m2。

2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水。

3、设有流动水洗手设备，水龙头开关用非手触式；手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求

4、拖布、抹布分区使用，标识明确，悬挂存放。

5、器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。产房清洁，玻璃明亮。产床、无影灯等无污迹。

6、产房应配备空气消毒机并规范使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录

7、每周进行一次彻底清洁消毒处理。

20分

现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录

一项不符合要求

扣1分

消毒隔离

1、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

2、进入产房的人员严格按规定更换专用工作衣、鞋、口罩、帽子。

3、每日开始工作前和工作结束后，产房应严格按要求进行消毒。

4、连台产妇分娩的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一产妇的分娩；连台工作者必须重新手消毒后，才能开始下一产妇分娩。

5、不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。

6、严格限制产房人员数量。

7、产房门在分娩过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

8、接送产妇的平车分区域使用，在车辆转换处更换平车，分开放置，标识清楚，保持清洁，定期消毒，按要求使用。接送隔离产妇平车应专车专用，用后严格消毒。

9、对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩所用物品做好标识单独处理，对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒。

10、消毒剂按《医疗机构消毒技术规范》要求使用。

11、科室配备符合要求的职业安全防护用品，工作人员正确使用。

12、工作人员掌握相应的职业安全防护知识与技能，工作过程中应做好职业卫生防护，避免和减少职业暴露的发生。发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报。

13、严格执行医务人员手卫生规范，每月开展手卫生自查工作。医务人员手卫生知识知晓率100%,正确率100%,依从率90%。

20分

1、现场查看工作人员无菌操作情况并提问相关知识

2、查看医护人员手消毒情况

3、现场查看产房管理情况

一项不符合要求

扣1分

无菌物品管理

1、无菌物品专柜专用，按灭菌日期依次存放，在灭菌有效期内使用。

2、严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”

3、一次性医疗用品不得重复使用，产床上的所有织物均应一人一换。

10分

现场查看无菌物品存放和使用情况

一项不符合要求

扣2分

使用后医疗器械和物品的处

理

1、用后的医疗器械和物品应统一到供应室清洗、消毒/灭菌。

2、特殊感染产妇用过的器械和物品应与供应室单独交接，标识清楚、并记录、签字。

3、所有医疗器械在检修前应先经消毒或者灭菌处理。

4、污染前后的器械盛器和运送工具必须严格区分，并有明显标识，不得混用：每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。

10分

现场查看

一项不符合要求

扣1分

环境卫生学与消毒

灭菌效果监测

1、使用中消毒剂染菌量监测：消毒剂每季度一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次记录监测结果并保存。

2、空气、物体表面和医护人员手的生物监测：每季度一次，结果符合要求并有相应记录和结果分析

3、监测结果记录单保存完整。监测结果不符合要求应及时查找原因，并改进

10分

查看各项监测记录

一项不符合要求

扣1分