液氮冷冻知情同意书.docx

液氮冷冻治疗前知情同意书

姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日身份证号：联系地址及电话：

液氮冷冻是皮肤科临床应用广泛并行之有效的方法，可以治疗各种病毒疣、肉芽肿、血管瘤、各种色素痣、疣状痣、皮脂腺痣、汗管角化症、皮赘、脂溢性角化病、皮角及老年角化病。但如同其他治疗方法一样，此方法在偶尔的情况，个别病例也会出现一下情况。

一、感染：由于术后自行护理不当等原因，局部创面有可能出现感染，影响愈合速度。

二、瘢痕形成或组织粘连：治疗后局部会出现浅的凹陷，大多数患者在一定时期内可以恢复正常。但由于感染、皮肤自身条件等因素，也有极个别患者留有永久性疤痕或组织粘连。

三、局部色素加深或脱失：多数治疗属于暂时性的局部色素加深或色素减少。个别患者由于自行护理不当造成感染，或者病变的特殊性，可能会出现局部色素沉着或永久脱失。

四、复发：绝大多数疾病非一次能够治愈，治疗次数因病变、因人而异。五、出血和麻醉意外：局部会有出血，特殊部位可有出血不止发生。某些治

疗需要局部麻醉，故有麻醉意外发生的可能。

六、水疱和血疱：为常见现象。冷冻后局部会出现水疱和血疱，并可能超出原有皮损面积。局部会有较明显的肿胀，尤其是头面部、生殖器部位。

七、收费：治疗收费严格按照黑龙江省物价收费标准执行。每治疗一次收费一次，不属于包治。

八、如有凝血机制障碍、血液病及糖尿病等，须告知医生。

注意事项：

术后需保护好治疗部位，在此期间不能做剧烈活动，避免出汗，避免接触水，直至痂皮脱落。

根据情况酌情应用抗生素口服或外用。

面部等暴露部位避免日晒。

等待痂皮自然脱落，避免人为撕扯。

患者本人或能代表患者意愿的家属已理解以上告知内容，对上述情况能够给予理解并自愿治疗，请于知情同意书上签字。

患者或家属签字： 手术医护人员：与患者关系：

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