RECIST-1.1-肿瘤病灶评估记录表.docxVIP

RECIST1.1肿瘤病灶评估记录表

患者编号:

患者姓名缩写:

Page:

靶病灶描述

基线（检查）日期

年月日:

影像学检查日期

年月日

影像学检查日期

年月日

影像学检查日期

年月日

影像学检查日期

年月日

影像学检查日期

年月日

注释*：对非靶病灶的评估

只有当非靶病灶存在明确的恶化（进展）时，“非靶病灶”才能被评估为PD：（注：出现单个或多个新发病灶也应被判定为PD）。

根据RECIST1.1，在非靶病灶的基础上，患者必须有可测量的非靶病灶总体水平的实质性加重，以致即便对靶病灶的评估为SD或PR，总的肿瘤负担增加仍然导致停止治疗，方可视为非靶病灶有“明确恶化（进展）”。一处或多处非靶病灶有中等程度增大通常不足以达到明确恶化（进展）的标准。

序号

器官

位置

评估方法:

CT/MRI/其他

长径或

短轴(mm)

评估方法:

CT/MRI/其他

长径或

短轴(mm)

评估方法:

CT/MRI/其他

长径或

短轴(mm)

评估方法:

CT/MRI/其他

长径或

短轴(mm)

评估方法:

CT/MRI/其他

长径或

短轴(mm)

评估方法:

CT/MRI/其他

长径或

短轴(mm)

1

2

3

4

5

靶病灶评估→

总经(mm)=

与基线或最小径相比

不适用（N/A）

□基线

□最小径%□↑□↓

□CR□PR□SD

□PD□UNK

□基线

□最小径%□↑□↓

□CR□PR□SD

□PD□UNK

□基线

□最小径%□↑□↓

□CR□PR□SD

□PD□UNK

□基线

□最小径%□↑□↓

□CR□PR□SD

□PD□UNK

□基线

□最小径%□↑□↓

□CR□PR□SD

□PD□UNK

非靶病灶描述

评估方法:

CT/MRI/其他

?存在

=1\*GB3①消失/正常=4\*GB3④未知–覆盖不充分(影像区域缺失)

=2\*GB3②存在=5\*GB3⑤未知–方法学、技术改变

=3\*GB3③恶化=6\*GB3⑥未知–其他原因（请描述__________________________________________)

单项选择=1\*GB3①至=6\*GB3⑥

备注

单项选择=1\*GB3①至=6\*GB3⑥

备注

单项选择=1\*GB3①至=6\*GB3⑥

备注

单项选择=1\*GB3①至=6\*GB3⑥

备注

单项选择=1\*GB3①至=6\*GB3⑥

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非靶病灶评估*→

不适用（N/A）

□CR□PD□Non-CR/Non-PD□UNK

□CR□PD□Non-CR/Non-PD□UNK

□CR□PD□Non-CR/Non-PD□UNK

□CR□PD□Non-CR/Non-PD□UNK

□CR□PD□Non-CR/Non-PD□UNK

新发病灶:?Yes(Description)?No

不适用（N/A）

总体病灶评估→

不适用（N/A）

□CR□PR□SD□PD

□UNK

□CR□PR□SD□PD

□UNK

□CR□PR□SD□PD

□UNK

□CR□PR□SD□PD

□UNK

□CR□PR□SD□PD

□UNK

其他描述:

研究者签名及评估日期