肌松药在小儿麻醉中的应用2013十堰.pptxVIP

肌松药在小儿麻醉中的应用;使用肌松药的目的;一些麻醉医师对小儿使用肌松药，尤其在新生儿和小婴儿心存顾虑

;小儿肌松药应用的历史;影响小儿肌松药药效学的因素;常用肌松药的ED95（mg/kg）;影响小儿肌松药药效学的因素;一、去极化类肌松药;完全取消琥珀胆碱使用的说法在过去几年变得相当普遍

替代药增加使琥珀胆碱使用大大减少了

但在现有的肌松药中，琥珀胆碱仍是起效最快，作用最短的肌松药。因此，仍被应用于需要快速气管插管的简短手术和治疗危及生命的上呼吸道梗阻;血浆胆碱酯酶在新生儿时期较弱，但是在3个月到12岁这个年龄段他们的活性几乎没有变化

婴儿和小儿（小于2岁）更加耐药，有更快的清除率和更短的起效时间;新生儿、婴儿2～3mg＝儿童1～2mg＝成人1～1.5mg;由于琥珀胆碱的水溶性，婴儿和年龄小的儿童的插管负荷量(2mg／kg)大于年龄大的儿童和成人

儿童静注1.5-2.0mg/kg琥珀胆碱可以在40秒内抑制95%的神经肌肉抽搐；

小于1岁的婴儿静注琥珀胆碱3mg/kg可能达到满意的肌松效果

肌注4mg／kg可在3～4min内达到理想的肌松并维持约20min

;琥珀胆碱副作用;恶性高热（MH）

MH发生率为1：15000（琥珀胆碱广泛用于小儿麻醉时期）

表现为肌肉僵硬或强烈成束收缩、体温快速升高、脉搏增加、呼末CO2分压增加

;琥珀胆碱引起心跳骤停;杜氏肌营养不良症DMD是儿科常见的遗传性疾病男活婴发病率为1：3500

进行性肌无力和进展性心肌病为特点

它是Xp21基因位点发生突变导致dystrophine及其相关蛋白缺乏引起，而这些蛋白是构成神经肌肉接头结构所必须的成份

DMD病人使用去极化肌松药可导致高血钾，横纹肌溶解甚至心跳骤停，被列为禁忌

;琥珀胆碱与丁酰胆碱酯酶;二、非去极化神经肌肉阻滞药;非去极化肌松药分子结构;小儿非去极化肌松药的主要药效学特征;非去极化肌松药的代谢;肌松药的代谢途径;1、美库氯铵（Mivacurium，美维松）;美维松药效学特性及临床应用

;影响因素

卤化麻醉药可强化美库氯铵的肌松作用

氟烷的强化作用最小，而异氟醚、七氟烷则较为显著;N2O-O2-阿片类药;不良反应

释放组胺。最常表现为周身红晕，偶见一过性低血压，延长给药时间可避免这种副作用的发生

血浆胆碱酯酶缺陷时，其作用时间延长;2、阿曲库铵（Atracurium）;变量;阿曲库铵药效学特性及临床应用;儿童及青少年2-3倍ED95的剂量(0.3-0.4mg／Kg)多数可在2min之内达到满意的气管插管条件

插管剂量为0.5mg／kg，起效时间为90s

大剂量使用可引起组胺释放。但在小儿支气管痉挛和低血压不常见

完全阻滞的时间为15-30min，中度阻滞20min(颤搐高度5％-25％)，完全恢复常需40-60min;;阿曲库铵不良反应

引起组胺释放，大剂量使用可引起组胺释放。但在小儿支气管痉挛和低血压不常见,

有时可在颈、面部观察到红晕。儿童少于成人;阿曲库铵引起肝细胞膜的损害;3、顺式阿曲库铵（Cis-atracurium）;⑵药物动力学

;主要经霍夫曼消除（占77%）对pH及温度敏感

;低温下顺阿曲库铵不同时期的输注速率比较;比较顺阿曲库铵不同温度下的输注速率和清除率;;Imbeault等：复合N2O–O2–丙泊酚－芬太尼麻醉时，0.1mg/kg顺式阿曲库铵，3分钟内达到满意插管条件

Meakin等：婴儿及儿童用N2O–硫喷妥钠–芬太尼或N2O–O2–氟烷麻醉，0.15mg/kg顺式阿曲库铵，2分钟内达到满意插管条件

;Taivainen,etal:Anaesthesia2000;55:1047-1051;婴儿较儿童的起效时间显著缩短是由于婴儿相对高的心输出量和更短循环时间,

而临床作用时间和神经肌肉恢复时间更长的原因,可能与婴儿ED95较小,用量ED95的倍数较儿童大有关;顺阿曲库铵临床应用;不良反应;4、维库溴铵（Vecuronium）;维库溴铵的药物代谢动力学;对于小于1岁的婴儿，可把维库溴铵看作长时效肌松药;5、罗库溴铵（Rocuronium）

;WOLOSZCZUK,etal.

PaediatricAnaesthesia,2006;16(7):761-768;罗库溴铵药效学特性及临床应用;维持90～99%肌松;;婴幼儿静注罗库溴铵0.3mg/kg;（2）作用持续时间;罗库溴铵不良反应;Tuncali报道这种疼痛可通过药液稀释0.5mg/ml而消除

Baek等认为缓慢静脉注射(1min)可明显减少回缩反应，改善插管条件

Liou等预注小剂量氯胺酮0.2mg/kg能有效预防回缩反应

Kwak等认为NO2和利多卡因能有效预防;Mem