疑难病例分析和总结.docx

疑难病例讨论记录

讨论时间：2017年12月13日

地点：内一科医生办公室 主持人：杨亚波主任医师

参加人员：杨亚波主任医师、于殿宏主治医师、王晨虹住院医师等

12人

患者姓名：王文春 性别：男年龄：86岁 病历号：0042909

诊断：中医诊断：喘证-肺肾阴虚；西医诊断：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级、前列腺增生、泌尿系感染

讨论记录：王晨虹住院医师介绍病情：患者王文春，男，86岁。因咳、

痰、喘12年加重伴无尿1天于2017年12月09日16时36分由门诊以“喘证”收入院。

病例特点：

1、该患既往咳、痰、喘病史12年，每至天气骤然变化，即出现咳、痰、喘症状，每年发作3次以上，每次持续时间大于2个月。4年前时常出现双下肢浮肿，不能平卧；经常口服消炎药物及止痛药物（具体名称及剂量不详），症状时有反复，机体抵抗力差，经常感冒，患者由于外感后咳嗽、伴喘息加重，经常求诊于个人诊所，静点药物（名称剂量不详），症状可好转，1天前患者上感后上述咳、痰、喘症状加重，伴无尿、不能平卧，自行在家口服药物治疗（具体用药及用量不详），症状无缓解，今日为求中西医结合治疗而急来我院入我科，病程过程中无咯血、脓痰症状，无低热、乏力、盗汗症状，无刺激性咳嗽咳痰症状，无发热恶寒，无意识障碍。入院后查心电图：肺型P波，窦性心动过速。随机血糖：7.2mmol/L。血常规：WBC18.02 10^9/L,NEU#15.98 10^9/L,NEU%88.7%。尿

常规：酮体+1，隐血+-。血离子结果正常。现症见：咳嗽，咯白痰，喘促，纳可，夜眠差，无尿，大便干。既往慢性支气管炎病史12年，慢性肺气肿病史7年，慢性肺源性心脏病病史4年，前列腺增生病史多年。否认高血压及冠心病病史，否认结核及肝炎病史，否认糖尿病病史，否认药物过敏史。

2、症见：咳嗽，咯白痰，喘促，纳差，夜眠差，无尿，大便干。

3、体格检查：T：36.6℃P：110次/分R：22次/分Bp：130/70mmHg。意识清楚，呼吸喘促，形体偏瘦，饮食较差，营养一般。表情痛苦，查体合作，自动体位，步入病房。口唇及颜面轻度发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、黏膜无溃疡及出血点。眼球无突出，结膜无充血，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径3.0mm。扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，气管居中，颈静脉怒张，肝颈静脉回流症（—）。胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤双肺下野增强，双肺叩诊呈过轻音，双肺中野可闻哮鸣音，双肺下野可闻及少许湿罗音。心率：110次/分，节律规整，未闻及期前收缩，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，肝肋下未触及、剑下3.0cm，脾肋下未触及。移动性浊音（-），双肾区无叩痛，脊柱向后弯曲。双下肢轻度浮肿。神经系统检

查：查体合作，言语自如，定向力正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径：3.0mm。肌力Ⅴ级，肌张力及腱反射正常，生理反射正常，病理反射：Babinski征：阴性Oppenheim征：阴性Hoffmann征：阴性；脑膜刺激征：阴性。舌红，少苔，脉象沉细。

4、辅助检查：心电图：肺型P波，窦性心动过速。随机血糖：7.2mmol/L。血常规：WBC18.02 10^9/L,NEU#15.98 10^9/L,NEU%88.7%。尿常规：酮体+1，

隐血+-。血离子结果正常。入院诊断：中医诊断：喘病-

西医诊断：慢性支气管炎

慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级

前列腺增生泌尿系感染

5、治疗：

活血化瘀中药针剂：参麦注射液，丹参川芎嗪注射液。

中医治法治则：调补肺肾方药：小青龙汤加减

桂枝1袋

干姜1袋

细辛1袋

半夏1袋

白芍1袋

五味子1袋

紫苑1袋

冬花1袋

茯苓1袋

瓜蒌2袋

玉竹2袋

寸云2袋

瞿麦1袋

炙甘草1袋

上方日一剂，日两次加水100ml，共沫冲服

中药成药：振源胶囊05g，日三次口服，

心脉通胶囊0.96g 日三次口服，

7、西医治疗：

（1）改善心肌供血、纠正心衰、减轻心脏负荷，纠正心衰

西地兰0.2mg，氨茶碱注射液0.125g；呋塞米注射液20mg，缓慢静推。2017年12月13日患者入院治疗4天，主诉胸闷喘促，咯白痰，且痰中带血。急查血凝五项、大便潜血结果回报正常。

于殿宏主治医师：根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，同意入院诊断。喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因，引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成为喘病。1．外邪侵袭外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得宣降，