《人身保险理赔服务规范》编制说明.docx

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《人身保险理赔服务规范（征求意见稿）》编制说明

1工作简况

1.1任务来源

本标准是由中国保险行业协会提出立项并归口的团体标准编制任务。

在中国保险行业协会的指导下，泰康人寿保险有限责任公司牵头保险行业多家公司制定相关技术标准，并纳入保险行业协会2023年团标工作计划。

1.2编制背景

我国保险业在推进多层次社会保障体系建设、服务实体经济方面较好地发挥了保障功能。但行业在发展理念、公司治理、经营方式等方面仍然存在一些问题，多年来以规模为导向发展所积累的“销售误导、理赔难”难题，依然没有有效解决，理赔纠纷是消费者反映集中的问题，严重影响了保险业形象和保险消费者体验。

既往实施的服务评价体系和现行的保险服务质量指数，均以指标和指数为维度的评价体系，也存在着维度单一，差异化不足，数据来源不统一，数据质量层次不齐等客观缺点。无法全面的反映各级机构理赔服务质量，行业迫切需求建立一套标准的服务标准体系，以标准引领服务。而理赔是保险业服务的重要内容，理赔服务标准是保险业服务标准体系的核心部分。通过制定理赔服务标准，回应人民群众对保险业理赔服务的所盼、所急，提升行业理赔服务水平，保护保险消费者权益，助推行业高质量发展。

1.3应用价值

高质量理赔服务是保险消费者所盼、所及，保险理赔需要行业标准进行评价指引。该标准体系的制定一方面可以规范理赔服务规范，保护消费者合法权益；另一方面也可以用于保险机构理赔服务评价，助力行业高质量发展。

1.4协作单位

中国人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司、太平人寿保险有限公司、友邦人寿保险有限公司、中国人民健康保险股份有限公司、中邮人寿保险股份有限公司、泰康在线财产保险股份有限公司、大童保险销售服务有限公司、明亚保险经纪股份有限公司、中国银行保险信息技术管理有限公司、中国再保险(集团)股份有限公司、瑞士再保险股份有限公司北京分公司、慕尼黑再保险公司北京分公司、法国再保险公司北京分公司等单位专家为标准的编制和完善工作提供了帮助。

1.5主要工作过程

2022年5月启动标准项目。

2022年9月，收集人身险行业理赔服务举措，梳理人身险理赔服务的主要流程和触点。

2022年10月，收集整理人身险行业理赔服务评价指标、主要管理考核指标。

2022年11月-2023年2月，由保险业协会组织，多家保险公司就《人身保险理赔服务规范》框架结构，组织现场研讨。

2023年2月，联合再保险公司调研欧美及港澳台地区理赔管理规范。

2023年3月，在保险业协会组织下，联合中国人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司就服务规范的基本内容进行多轮技术讨论。

2023年4月，结合保险业协会以及中国人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司的意见，形成《人身保险理赔服务规范》初稿。

2023年5月，在保险业协会组织下，同中国人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司、太平人寿保险有限公司、友邦人寿保险有限公司就《人身保险理赔服务规范》基本框架和主要内容进行讨论。

2023年9月，在保险业协会组织下，起草组召开标准讨论会，围绕《人身保险理赔服务规范》具体内容深入讨论。

2023年11月，在保险业协会组织下，起草组召开标准预审会，讨论完善并形成《人身保险理赔服务规范》征求意见稿。

2023年10-11月，保险业协会组织向行业及社会对《人身保险理赔服务规范》公开征求意见。

2023年12月，保险业协会向金融监管总局金融消保局征求《人身保险理赔服务规范》意见。

2024年1-2月，按金融监管总局金融消保局意见修改完善《人身保险理赔服务规范》。

2024年3月，在保险业协会组织下，会同金融监管总局金融消保局和相关保险公司围绕《人身保险理赔服务规范》修改部分讨论完善。

1.5.1主要争议问题和具体处理方式

在编制《人身保险理赔服务规范》过程中，主要的争议集中在：1.以保险机构内部管理为视角规划理赔作业流程还是以客户服务视角规范保险机构服务标准；2.是否建立统一的人身险理赔服务评价体系。

根据通过多次讨论会研究后问题处理如下：

1.围绕客户理赔旅程和关键服务触点，建设服务标准和评价体系

以大量的服务案例和保险公司意见，本标准仅仅围绕人身险理赔流程的客户服务触点，剔除了非客户触点的理赔流程单元，对保险机构的报案服务、理赔申请服务、理赔审核标准、理赔查勘服务及理赔纠纷多元解决方案内容进行规范。

2.建立行业理赔服务质量的评价体系

为了使标准实用性更强，本标准整合既往保险业服务评价的指标，形成包含“管理体系评价”、“服务便捷指数”、“服务时效指数”、“服务获得指数”、“权益保障指数”、“加减分项”的人身险理赔服务评价体系。

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