核技术利用辐射事故(事件) 典型案例剖析.ppt

;目录;;我国辐射事故统计;;Page*;二、工业辐照装置事故（事件）典型案例;（一）山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故;辐照装置概况;事故概况;对受照人员进行及时救治。应急工作组监督和协助公司将受照的5名工作人员送医救治，当日下午即刻把5名受照人员由救护车转送中国人民解放军第307医院诊治。

事故装置被查封并于2009年完成了放射源送贮和辐照装置退役工作。

由山西省监察厅牵头、省环保厅参加的专案组对事故及相关责任人进行调查处理。

;1、人员超剂量受照情况：经检测分析，5名人员受到的生物剂量分别为14Gy、3.5Gy、2.8Gy、2.2Gy和1Gy。经全力救治，1人于事故发生后63天死于急性肠型放射病，另1人在1.5年后死于放射并发症，其他3人不同程度患急性放射病。

2、对伤亡人员家庭造成了沉重的打击和身心上的伤害。

3、对行业发展与社会造成较大的影响。

4、造成了重大经济损失等后果。

;直接原因：

1、该公司拒不遵守环保部门的监督执法要求，擅自非法启用已责令关停、存在安全严重隐患的辐照装置。

2、工作人员严重违反操作，安全意识淡漠，未进行安全检查，未佩戴个人剂量报警仪，携带不能正常工作的辐射剂量仪进入未降源的辐照室。;根本原因：

1、该单位领导守法意识及安全观念淡漠，安全文化缺失，制度不健全。片面追求经济利益，暗中启用已责令关停的辐照装置；

2、事故装置缺少基本的安全联锁和安全措施，存在严重安全隐患；

3、工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。

;Page*;1、辐照装置所用的放射源属于高危险源，其设计、建造和使用必须严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须满足冗余性、多元性、独立性和纵深防御要求。

2、辐照装置运营单位应加强守法意识，建立健全辐射安全管理制度，明确安全责任，强化人员培训，完善内部管理。

3、绝大部分上世纪90年代以前建造的小型辐照装置，安全措施不符合冗余性、多元性、独立性和纵深防御的要求，应严查事故隐患，加快完成整改或强制退役。

;（二）辐照装置卡源事件

——1、河南杞县辐照装置卡源事件;该辐照厂有静态堆码式辐照装置1座，始建于1997年，设计装源量为30万居里，卡源事件发生时的放射源活度约14万居里。;2009年6月7日，杞县利民辐照厂在华北核与辐射安全监督站要求限期整改的情况下，突击进行辐照加工，货物堆码过高，固定措施不到位，以致货物倒塌后造成放射源护源罩倾斜，放射源不能正常降入贮源水井内，发生了卡源故障。;6月15日，环保部组织专家组赶到现场指导帮助处理工作。

6月20日，研究决定采用“机器人降源处置”。

;7月16日，环保部通告卡源属运行事件，没有造成人员伤害和环境影响，放射源处于安全状态。环保部在多家媒体发布“答记者问”，引导舆论和公众，澄清事实。;Page*;7月18日，经多方宣传劝导，外出群众短时间内陆续返回。

李干杰副部长与河南省政府史济春副省长共同就卡源事件再次做出具体安排，要求“加快处置进度、维护社会稳定”。;;;（二）辐照装置卡源事件

——2、广东番禺辐照装置卡源事件;该辐照装置建于1993年，设计装源量200万居里，发生卡源事件时实际装源活度为90万居里;;、;

在辐照室顶打通7个孔，放入摄像头和碘钨灯进行观察；

安装电动悬链轨道小车，并调来3台机器人进入辐照室挂钩排障，清理迷道和辐照室内的货柜等障碍物；

最终通过采取上端挂钩、底部清障、机器人调整源板姿态的方法，于11月28日，被卡源架成功降至贮源水井。

环保部积极推动广东省环保厅及广州市政府定期发布通报，做好公众沟通，本次事件没有引发舆论偏颇、公众恐慌等事件。

;

3号通道上2号货柜（3-2）表面铝板陈旧需更换，维修人员图省事直接在运行的传送链上对货柜进行维修。且该货柜在装货关门时货柜门销轴没有完全插进销孔中。;

（1）因货柜铝板陈旧需更换，对传送链上运转的货柜冒然在运行状态下进行维修。

（2）货柜门未完全关好，即进入辐照室进行辐照，且没有关门确认装置或安全程序。;

辐照装置运营单位须严格按照法规标准要求，建立健全辐射安全管理制度，加强辐射安全管理，规范操作和运行。

进一步提高辐照装置的固有安全性，规范辐照装置的设计和运营管理工作。

建立和培育辐照装置运营单位的核安全文化。

加强科普知识宣传，科学引导舆论导向。

;三、工业γ探伤事故典型案例

——南京γ探伤放射源丢失致人