高处作业票完整版本.docxVIP

高处安全作业票

申请单位

申请人

作业申请时间

年月日

作业实施时间

自年月日始至年月日止

作业地点

作业内容

作业高度

作业人

涉及的其他特殊作业

监护人

危险源识别

存在物体打击、起重伤害、高处坠落、坍塌等伤害

序号

安全措施

是否合格

1

作业人员身体条件符合要求，经过安全培训和安全技术交底

2

作业人员着装符合工作要求，个人劳保用品穿戴合格

3

作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用

4

作业人员携带有工具袋及安全绳

5

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

6

垂直分层作业中间有隔离设施

7

梯子、绳子符合安全规定

8

现场无法挂设安全带时，设置钢丝母索和防坠器

9

现场设置相应的警戒线、围栏、夜间警示灯

10

作业人员在非承重物作业场所搭设的承重板稳定牢固

11

采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯

12

30m以上高处作业配备通讯、联络工具

他意项其注算

1、遇有6级以上强风、暴雨等恶劣天气时严禁作业。

2、脚手架搭设作业人员要持证上岗。

3、现场作业人员要了解紧急状况时的逃生路线和救护方法，熟知应急预案内容，出现险情及时报告现场负责人。

班组负责人

联系电话

批准人

须知

.高处作业票的中清人至少需提前一天提出，批准最长期限为七天，期满应重新办证，否则视作无审批作业；

.高处作业票作业由所在班组填写，经现场负责人审查批准，方可作业；

.高处作业票一式两份，班组负责人留存一份，安全部存档一份。