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附录A：
有限空间安全作业许可证
编号：Q/TGGF·JL-M2-63
有
限空间所在单位负责项目栏
有限空间所在单位：通化钢铁股份有限焦化厂
有限空间所在地点：
有限空间名称：
检修作业内容：
有限空间主要介质：
作业时间：
作业项目负责人：
隔绝及清扫安全措施（应画出需切断相应管线和阀门的简图，含管线的清扫点及放散点，并写明具体操做的阀门,清扫点、放散点，并制定安全措施；简图和安全措施可单独附页。如隔绝作业由作业单位负责，相应的安全措施由作业单位制定填写在作业单位负责项目栏中的作业安全措施中，有限空间所在单位应画出需切断相应管线和阀门的简图，含管线的清扫点及放散点，并写明具体操做的阀门,清扫点、放散点及清扫措施）：
作业区域危险因素交底：
交底人：
作
业单位负责项目栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
检修作业方案名称（需制定检修作业方案，包括外协单位）：
作业中可能产生的有害物质：
作业安全措施(含危险因素辨识、安全技术措施及事故应急救援预案，作业安全措施可单独附页，包括外协单位)：
安全措施采取后，作业单位确认人签字：
年 月 日
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日
有限空间所在车间负责人意见：
签字：年 月 日
二级单位安全管理部门审批意见：
签字：年 月 日
检测分析
检测项目
有毒有
害介质
可燃气体
氧含量
检测时间
检测部位
检测人
介质名称
检测标准
检测数据及结论
数据：
数据：
数据：
结论：
结论：
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数据：
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结论：
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