事故致因理论课件课件.ppt

;事故致因理论：

事故致因理论是从大量事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的完整的依据。;;单一因素归因理论;人物合一归因理论概述;人物合一归因理论概述;流行病理论;能量一场转移论;轨迹交叉论;系统归因理论概述;;;(一)事故因果连锁理论;;3．亚当斯事故因果连锁理论

亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。;1．能量意外转移理论的概念

在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。

能量引起的伤害分为两大类：

第一类伤害是由于转移到人体的??量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。

第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。;;北京农药二厂废渣中毒

(1974年8月10日15时中毒和窒息)

一、事故概况及经过

1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致5人中毒死亡，9人中毒。

10日，安次县万庄公社武家营大队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。

;;(三)基于人体信息处理的人失误事故模型;例如，试分析某化工成套设备的事故：

变化前—成套设备平安地运转了多年；

变化1—被一套更好的新设备所替换；

变化2—用过的旧设备已经部分解体；

变化3—新设备因故未能按预期目标进行生产;

变化4—社会或上级管理部门要求重新进行生产；

变化5—为生产而恢复旧设备；

变化6—急不可待地恢复必要的生产能力；

变化7—多数冗余安全机能均未发挥作用；

变化8—装置爆炸致使数人死亡。

;2．瑟利模型

瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。;(四)动态变化理论;;2013年9月20日,中卫-贵阳联络线试压作业，排水点EC288处试压头封头突然崩出，管内高压水气流将正在另一段进行漏点处理的3名人员及监护人冲出15-40m远，造成4人不同程度受伤，停放在附近的试压设施不同程度损坏。;(五)轨迹交叉论;(五)轨迹交叉论;;

事故的直接原因分析

直接原因是在时间上最接近事故发生的原因。轨迹交叉论认为，人的不安全行为和物的不安全状态是事故的直接原因。我国国家标准GB?6442—86《企业职工伤亡事故调查分析规则》正是基于此，将机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为规定为事故的直接原因。而且，国家标准GB?6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》附录A?中A.6、A.7还较具体规定了不安全状态和不安全行为的类型。笔者认为，轨迹交叉论关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题，在这一方面，该理论是正确的。根据轨迹交叉论和上述两个标准，可以分析本起事故的直接原因。;;

工;一般事故A级：

;;2.事故报告书内容要求;3.事故统计;;一.事件的定义;1.轻微伤害事件;是指伤员需要专业医护人员治疗，仅在下一个班次不能从事本岗位全部工作，只能从事本岗位部分工作或其他岗位工作的情况。;例1：某单位测量员收工上载人卡车时，由于手抓部位不合理，将手卡在蹬车扶梯与后挡板的间隙中间，导致左手食指表皮挤伤一公分左右，在现场进行了简单的处理后，回到营地后由队医进行了包扎处理，后转至后勤工作。;例2：炊事员张某在食品加工过程中，左手食指被菜刀划伤，自己处理后转到炊事班其他岗位工作。;（2）医疗事件;例如：井监王某上车取炮线时，因炮线堆压，拽拉时用力过大，不小心向后摔倒，导致右小腿碰破出血，经队医处理，次日进行正常作业。;（3）急救（箱）事件

是指伤员仅需现场一般性处理，且不影响下一班次工作的情况。;例如：某推土机车间修理工张某在检查推土机底盘漏油情况时，由于作业空间狭小，在进出推土机底盘时右腿

膝盖处擦伤，经过消毒

处理右