【医疗质量及标准】医疗质量管理标准与措施.pdfVIP

医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规

范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室

认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活

动方案》

4、《三级综合医院评审标准》（2011年版）

5、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量

安全管理第一责任人,领导班子定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质

量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责

任，加大质量控制监管力度，设立医院质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质

控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考

核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导

落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建

立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案

管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记

录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全

氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，

确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、

技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医

院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理

诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨

能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项

规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯

机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起

的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊

ICU

科、病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、

护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输

血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划

和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人

员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医

疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评

价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学

理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗

行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不

断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改

善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室

依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，

制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、医疗质量与安全管理指标（附件一）

十二、科室质量与安全具体考核评分标准（附件二）

十三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（附件三）