WX-G-015-饰面砖粘结强度委托检测协议书.docVIP

饰面砖检测委托协议书

委托编号：单位工程编号：（WX-G-015）

委

托

单

位

填

写

委托单位

试件编号

工程名称及部位

委托人

生产单位

样品数量

规格及牌号

代表数量

区域质检站

工程所在区域

试

验

依

据

《建筑工程饰面砖粘结强度检验标准》JGJ110-2008

试

验

项

目

□粘结强度

其他依据

其他项目

□

相

关

信

息

饰面砖品种及牌号：施工日期:

饰面砖生产厂及规格：粘贴面积：（m2）

粘结材料:基本材料:

粘贴层次：□找平层□结合层□粘结层

检验类型：□粘前样板件检验□施工中样板件检验□实物检验

抽样部位：□样板件□实物取样部位

注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。

检

测

试

验

机

构

填

写

样品状态：

外观：□正常

□不正常

异常状态描述

数量：□符合

□不符合

收样人

年月日

见证试验

□：是□：否

见证记录编号

注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。

检测试验机构：北京城建检测科技有限公司

联系电话：010通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院

邮政编码：100081

传真号码：010送样人：

需要报告时间：

联系电话：

报告发放形式：□自取□送递

样品处理形式：□废料□保留

注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。