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感染性胰腺坏死的微创外科处理策略、技术及评价2024

摘要

急性胰腺炎是常见的外科急腹症，其发病率仍在逐年上升，带来严重的经

济与社会负担。坏死性胰腺炎中约30％的病人会继发感染，发展为感染性

胰腺坏死(IPN)，治疗难度较大，病死率可达30%。随着微创治疗技术

的发展，以微创技术为核心的”进阶“治疗策略改善了病人预后，获得多

项指南一致推荐。目前针对IPN，国内有多种微创治疗方式，根据各中心

报道均可取得较好疗效。但值得注意的是，IPN是一种个体差异大、存在

多种并发症、治疗过程复杂、具有较高病死率的疾病。因此，有必要强调

IPN微创外科的治疗策略，评估现阶段各种技术的优劣，促进微创外科理

念的推广。

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是较常见的消化系统急症之一，

由千地域、时间等差异，文献报道的发病率有所不同，为(4.9~73.4)/10

万[1-3]。感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)是

急性坏死性胰腺炎的一种严重并发症，是指AP病人胰腺或胰周组织由千

炎症进展导致出现坏死性病变时，坏死组织被病原菌侵袭感染所导致的并

发症；其感染范围可从胰腺扩散到胰周组织、腹膜后，甚至到腹膜腔，引

起脓毒症、器官功能障碍，导致多种并发症甚至死亡[1-5]。在过去的

20年中，随着多种微创外科新技术的出现及研究数据的积累，IPN的治疗

理念发生了显著变化。现阶段，以微创技术为核心的”进阶“治疗策略已

成为IPN手术治疗的主流。本文对目前IPN微创外科主要技术的治疗现状

及应用价值进行探讨，以期为临床治疗的选择提供参考。

1IPN的微创外科处理策略

与传统开放手术相比，微创外科技术在减轻手术创伤、加速术后康复的同

时，可以很大限度地降低感染性坏死组织播散的可能性，减少对病人生理

功能的干扰。具体到IPN微创处理策略，笔者认为应尽量满足以下要求：

(1)仅选择非手术治疗无效的病人进行手术治疗。尽管微创技术已明显

改善IPN病人的预后，但仍无法完全避免手术相关并发症及远期内、外分

泌功能不全的出现。有研究结果表明，应用抗菌药物可使约1/3的IPN

病人痊愈，从而避免后续的穿刺或手术治疗[6]。基千”进阶“治疗策略，

诊断为IPN后应充分利用抗菌药物等治疗手段。(2)手术入路的选择尽可

能不影响正常区域的解剖结构。曾有日本学者利用局部并发症在腹膜后间

隙的播散情况将AP分为5级，这一分级系统对判断病情严重程度及病人

一定价值[7]。然而不同病人IPN脓肿的位置分布各不相同，此系

预后有

统对IPN外科干预的指导价值有限。根据笔者中心所收治的233例IPN

病灶分布特点，提出分区分型系统如下：I区为胰周区域；Ila区为左侧

结肠后区域；Ilb区为左侧盆腔区域；田区为右侧结肠区域。笔者中心将

该分区与手术入路相结合，对千I区采用正中经网膜袭或经胃入路；II

a

区采用正中入路或腹膜后入路；Ilb区及顶区采用腹膜后入路，对千多个

区域受累的病人采用联合入路，以便捷、直接地到达感染灶，最大程度上

避免“打扰＂腹腔器官的解剖及功能[8]。近期，国内学者提出了新的IPN

分型，将病灶分为如下4型：中央型(I型），局限千小网膜襄及其周围

间隙；外周型(II型），局限千两侧肾－结肠区域及盆腔区域；混合型(ill

型），中央型与外周型相结合；孤立型(W型）。此分型系统的最大特点是

将肾旁前间隙中部、中血管腹膜后腔室（包含腹主动脉及其分支、下腔静

脉等