血浆置换治疗儿童肝衰竭专家共识解读.docVIP

血浆置换治疗儿童肝衰竭专家共识解读（完整版）

儿童急性肝衰竭(pediatricacuteliverfailure，PALF)通常指原先无肝脏损害，8周内突发严重肝功能障碍，注射维生素K1无法纠正的凝血障碍、凝血酶原时间(PT)20s或国际标准化比值(INR)2.0，可无肝性脑病；或肝性脑病合并凝血障碍，PT15s或INR1.5[\t/_blank1]。肝衰竭病死率高，其中爆发性肝衰竭(fulminanthepaticfailure，FHF)病死率可高达50%～90%。新近美国血液净化协会(AmericanSocietyforApheresis，ASFA)第7版关于将治疗性血浆置换(therapeuticplasmaexchange，TPE)应用于急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)作为2B级证据，高容量血浆置换(plasmaexchange，PE)作为1A级证据加以推荐[\t/_blank2]。此类技术在成人ALF抢救中获得了较多经验，但儿科少有资料可循。因此，本次专家共识的制定难以形成高强度推荐建议，现就共识中PE治疗儿童肝衰竭部分做一简要解读。

1PALF的病因与发生机制

PALF主要病因为对乙酰氨基酚(acetaminophenN－acetyl－p－aminophenol，APAP)中毒和病毒性肝炎，其次为其他毒物/药物中毒、脓毒症、自身免疫性肝炎、布加综合征(Budd－Chiarisyndrome)、遗传代谢性疾病和先天畸形等[\t/_blank3]。PALF病因与成人差别很大，不同人群与不同地域病因也有差异。欧美国家病因以APAP中毒为主，约占到近50%[\t/_blank4]，其次为遗传代谢性疾病和先天性肝胆畸形等；亚太地区主要是病毒性肝炎和登革热病毒感染，其次为遗传代谢性疾病、先天畸形、药物中毒等[\t/_blank5]?。近年来引起重视的儿童噬血细胞综合征(hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)/巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome，MAS)也是PALF的常见原因[\t/_blank6,\t/_blank7]。

ALF发生发展过程中，产生芳香族氨基酸、氨、内毒素、吲哚、酚类等毒性物质进入血液，引起肝昏迷、体循环血管张力改变、脑血流下降等病理变化[\t/_blank3]。临床上常规治疗措施包括降低颅内高压(应用甘露醇或高渗盐溶液)、降低血氨处理或亚低温治疗、血流动力学和呼吸支持、感染控制及避免出血等，病死率高[\t/_blank5]。治疗效果较差，不能阻止病情发展，经常发展至肝性脑病、肝肾综合征、心血管功能障碍，甚至多器官功能障碍综合征(MODS)而危及生命。

2PE是肝衰竭体外生命支持的基本方式

人工肝支持系统(artificialliversupportsystem，ALSS)能暂时替代部分肝脏功能，帮助患者渡过肝衰竭危险期，并为肝脏功能恢复创造条件或作为肝脏移植的桥梁，用于ALF的治疗[\t/_blank2]。TPE通常采用单膜血浆分离置换方法，分离摒弃患者的异常血浆，替代补充健康人的血浆，将溶于血浆中的各种代谢毒物，如毒素、胆红素、芳香族氨基酸、氨等致病因子随血浆的分离一并清除，同时可补充新鲜凝血因子、调理素、蛋白质及促肝细胞生长物质等对人体代谢有益的物质。但TPE的不足之处是不能有效清除中小分子的水溶性溶质，过多依赖异体血浆也可能造成新的内环境失衡；PE也会非选择性清除不必要置换的血液成分，不能解决可能出现的液体超载等ALF合并症。因此，成人通常采用以PE为基础的各种杂合模式进行支持或替代治疗，或提高PE血浆使用量，针对ALF不同的代谢和病理状态，达到最大的治疗效率[\t/_blank8,\t/_blank9,\t/_blank10,\t/_blank11]?。现有ALSS方式各有优缺点，儿科经验相对不足。

TPE联合血液净化系统形成杂合ALSS辅助治疗ALF是当今和今后一段时期临床研究的热点[\t/_blank2,\t/_blank3]。例如TPE联合清蛋白透析、分子吸附再循环系统(molecularadsorbentrecirculatingsystem，MARS)、分级血浆分离和吸附(fractionatedplasmaseparationandadsorption，FPSA)、单通道清蛋白透析(singlepassalbumindialysis，SPAD)、选择性血浆置换治疗(selectivepla