2021胆总管结石外科治疗的研究进展(全文).docVIP

2021胆总管结石外科治疗的研究进展（全文）

摘?要

胆囊结石是消化系统较常见的疾病，近年来，由于饮食水平和日常生活习惯的改变，胆结石在世界范围内的发病率逐渐上升。胆总管结石最初可在原位形成，主要由感染和胆汁淤滞引起，也可继发于胆囊结石或肝内胆管结石。症状性胆囊结石患者的标准治疗方式是腹腔镜胆囊切除术。然而，对于合并有胆总管结石的患者，开腹手术、腹腔镜联合胆道镜、腹腔镜联合内窥镜以及腹腔镜联合激光碎石术都是有效的治疗方式，但具体哪一种手术方式是最佳的选择目前尚未取得一致共识。本文对胆总管结石的4种不同手术治疗方式进行综述，旨在为临床提供一定的参考价值。

胆囊结石合并胆总管结石在胆道系统结石中较为常见，也较为复杂，因胆囊结石而接受胆囊切除术的患者中，10%～20%的患者合并胆总管结石。虽然胆总管结石是一种良性的胆道疾病，但如果处理不及时、不恰当可诱发一系列严重并发症，如急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏疽化脓性胆囊炎伴穿孔和急性肝功能衰竭等，甚至可导致死亡。国内必威体育精装版《ERCP诊治指南(2018版)》推荐无论胆总管结石有无症状，都应取石治疗，当手术或者内镜治疗风险高，或年老体弱不能耐受手术刺激时才考虑保守治疗，然而，治疗胆总管结石的最佳方法仍存在争议。随着微创技术的不断进步和发展，治疗胆总管结石的手术方式已经由最初传统的开腹手术发展为内镜手术和腹腔镜手术。本文就对胆总管结石的治疗方式进行综述，以供同仁参考。

1开腹手术

在内镜和腹腔镜出现之前，胆囊结石合并胆总管结石患者的标准治疗方法是开腹胆囊切除术加胆总管探查，其操作简单，技术要求低，很多医院都可以完成，但也有一定的弊端，包括开腹手术本身对患者身体损伤大、术中出血量多、并发症多、术后恢复慢等，所以随着微创技术和快速康复理念的出现与发展，开腹手术已经不作为优先选择的术式。但当术中出现一些不可预测的情况，如胆道变异、出血量较多、手术难以继续进行时，中转开腹手术仍是明智的选择。

开腹手术胆总管探查后可以放置T管，也可以一期闭合胆总管。使用T管引流的原因之一是对胆总管进行减压，插入T管可以支撑胆总管切口部分，防止因切口暂时肿胀、胆道狭窄、胆汁积聚使胆道压力过高，切口裂开而导致胆漏。另一个原因是后期有可能通过T管管腔取出残余结石，避免行内镜取石，甚至再次手术。尽管置入T管相对于一期缝合能够减少胆漏的风险，但放置T管对于患者的生活质量有一定影响，患者术后还可能会出现T管意外脱落等风险。

所以现在越来越提倡对胆总管切口进行一期闭合。一期闭合需要严格遵守一定的适应证，包括：(1)对正常的胆总管或扩张的胆总管进行阴性探查时；(2)结石从胆总管中移除时，管道的管壁或管腔没有受到损伤；(3)管壁轻度增厚，但无水肿或急性炎症。

2腹腔镜手术

随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术已经成为治疗胆总管结石患者的主要手术方式，但我们必须总结100多年来开腹胆道手术的经验教训，严格遵守腹腔镜手术的适应证，减少胆道损伤，提高手术成功率，减少中转开腹率，使微创手术更好的治疗胆石症患者。

自1991年以来开始采用腹腔镜胆总管探查取石术(Laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE)，LCBDE在治疗胆总管结石方面是安全、有效的，它能有效地取出胆管结石，避免损伤括约肌后胆汁反流，引起结石复发、感染等，还有利于患者早期进食和下床活动，降低肠道粘连的发生率，疼痛少、住院时间短、费用低。另外，与内窥镜治疗相比，LCBDE能一次性完成手术操作，避免患者行两次麻醉。但它是一项相对较复杂的技术，它依赖于外科医师的技能和患者的身体条件，在临床设备上的要求较高，需要有专门的资源和设备，而某些基层医院可能没有这些资源和设备，因此限制了LCBDE的应用。根据结石的位置和大小，LCBDE可通过经胆囊管或胆道切开术进行。笔者单位目前应用较多的为胆总管探查术后放置T管和支架。

2.1腹腔镜下经胆囊管探查取石术

随着技术的快速发展和患者需求的增长，胆道手术可以更安全、更有效、更划算。腹腔镜下经胆囊管探查取石术(Laparoscopictranscysticcommonbileductexploration，LTCBDE)是根据患者的需要应运而生的。LTCBDE是通过人体自然腔道生理结构——胆囊管取出胆总管结石，而不是直接在胆总管上方切开，保护了胆道的正常结构。

此外，在胆囊管残端进行缝合可以显著降低术后胆漏和胆道狭窄的发生率，消除了随后对T管的需求，避免了T管引流引起的一些并发症。这也加快了患者术后恢复，花费更少，在住院时间、失血量等方面具有明显的优势，因此经胆囊管探查取石被认为比胆总管切开探查取石更安全。虽然经胆囊管探查取石被认为是安全、可行的，但其受很多因素影响，包括结石的大小、数量