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细菌和病毒双重感染性肺炎

广州市第一人民医院呼吸内科林材元哦。2018.7.31

综述的目的

回顾细菌和病毒双重感染肺炎的流行病学双重感染的发病机理和临床影响现阶段的治疗和预后。

必威体育精装版发现

重点介绍细菌和病毒双重感染的发病机制特别强调的流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒和巨细胞病毒对目前诊断和管理的更新专注于提高有关于病毒和细菌双重感染病人的临床预后的未来研究方向

概述

社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）是发病率和死亡率，住院，健康护理费和再入院的主要原因。既往观点，肺炎被认为是原发的细菌感染，然而现在公认的是原发的病毒感染以及细菌和病毒双重感染均为肺炎的病因。随着对双重感染的认识的增加，流行病学、临床表现、诊断、治疗和病人预后不断的演变，并改变了对下呼吸道感染的医学观点。

流行病学

在医院和ICU里，对病毒感染的认识不断的增加。虽然双重感染的临床意义停留在调查研究领域，但是据报道病毒和细菌双重感染率在10-68%。当考虑致病菌时，肺炎链球菌仍是社区获得性肺炎最常见的单一致病菌。此外，必威体育精装版研究表明很多病例同时发现了病毒感染。社区获得性肺炎有大数据支持存在双重感染，医院内双重感染也有报道。在ICU中，包括金葡菌、军团菌属和G-杆菌等致病菌在内的，继续发挥着显著的因果作用。

流行病学吸道病毒流行病学近年来有所改变。病毒被认为是社区获得性肺炎的主要致病体，大约有40%的病人主要的感染原因是病毒。流感合并金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和化脓性链球菌等的细菌性感染都有很好的描述。除了流感病毒以外，进一步的呼吸道病毒被描述为肺炎的潜在原因，包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、人类偏肺病毒和副流感病毒。

流行病学Self等人做了一个前瞻性的研究评估病毒的流行程度，包括1024名社区获得性肺炎的住院患者和759例非症状对照患者。在所有年龄层的社区获得性肺炎中，流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、副流感病毒和冠状病毒感染更常见。与对照组对比，鼻病毒在成人社区获得性肺炎中更常见，腺病毒在儿童社区获得性肺炎中更常见。虽然检测因病毒和年龄而异，但是与对照组相比，在CAP中有着更高的发病率，提示为CAP潜在的病原体。

流行病学HAP的病毒感染也得到日益关注。Hong等人描述了262例入住ICU成人重症HAP患者，59例患者（22.5%）检测为病毒感染，21例（8%）为病毒细菌双重感染。Shorr等人对HAP的病毒性病原体进行评估，发现在174例HAP中，有80例微生物结果阳性，41例（22.4%）可检测到病毒。另一项最近已出版的关于ICU中HAP的回顾性研究，Loubet等人也论证了95例已行病毒检测的HAP患者中，32%可检测到病毒和14%是双重感染。因此，ICU中HAP病人病毒性感染是常见的，这种认识日益增长。

流行病学对肺炎病毒感染有更深认识的一个关键原因是核酸扩增实验和PCR检测实用性的日益增长，其中有些已被组合成多元检测平台，可以检测多种潜在的病原体。尽管改良了检测，困难在于确定定植、病毒排出和感染之间的差异，这就引发了关于病毒排出是否只是疾病严重程度的标记，或者病毒存在是否会对宿主产生显著影响的问题。另外，明确细菌感染可以促进病毒排出，而病毒感染会导致继发性细菌感染这个问题是复杂的。尽管存在这种不确定性，但双重感染被认为是ICU入院、疾病严重程度和死亡率的独立危险因素。

流感

流感是与病毒双重感染相关的，并且2009年H1N1病毒常常被描述成是呼吸道双重感染的经典表现。细菌双重感染可以追溯到1918年流感大流行。大约10%的下呼吸道感染患者入住ICU是继发于流感，双重感染的病理生理学是多因素的，与有利于细菌入侵肺脏解剖结构变化有关，由于宿主免疫系统与细菌毒力增强之间的直接相互作用导致毒力因子的产生，促进细菌感染。Martin-Loeches等人在一项前瞻性观察多中心研究评估流感重症患者的双重感染表明：16.6%患者有共同感染肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄菌是最常见的病原体。双重染也是死亡率的一个具有统计学意义的独立危险因素。认识到这种复杂的相互作用，对管理流感导致的急性呼吸衰竭是极有价值的。

鼻病毒

鼻病毒是上呼吸道感染的最常见病毒且是阻塞性肺病发作和肺炎的一个原因，尤其是免疫功能不全的患者。在社区获得性肺炎的住院病人中，鼻病毒被报道过，在某些研究中，作为最常见的病毒性病原体。ICU中大约10%的呼吸衰竭病人的鼻病毒检测阳性。至于双重感染，鼻病毒与肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和莫拉克氏菌属有关。一项由To等人做的回顾性研究评估了在294例成人重症患者之中鼻病毒的临床表现。其中22例（7.5%）PCR检测鼻病毒检测阳性。13例（59.1%）合并肺炎，肺炎链球菌是最常见共同病原体。进一步提高