《慢病管理的探索与成效》医学课件.pptx

慢病管理的探索与成效;

建立慢病管理的初衷;

慢病管理的概述

慢性非传染性疾病管理(以下简称“慢病管理”)主要是指从

事慢病治疗与预防的相关人员对慢病患者提供一个全面、主动、

有效的管理，从而使慢病患者得到更好的治疗，以促进其康复，

降低并发症的发生率，减轻由于疾病对患者所造成的各种负担，

提高生活质量的一种科学管理模式。

慢病管理主要包括慢病早期筛查、风险预测、危险分层、预警

与综合干预、效果评估等。;

慢病与生活方式密切相关

最主要的慢病都与吸烟、酗酒、不健康

的饮食和缺少锻炼等共同风险因有关;

人们的生活条件和生活方式影响其健康和生活质量，贫穷、

财富分配不均、缺乏教育、迅速城市化和人口老化以及经济、

社会、性别、政治、行为和环境方面的健康决定因素等等，都是导致慢病发生率和流行率上升的因素。;

病人互助组织;

慢病管理的意义

对于患者，科学的慢病管理可增强患者的治疗效果，促进

患者的康复，还能够在患者治疗后，降低并发症的发生率，

减轻患者和家庭的各种负担，提高患者的生活质量。

对于医生与医院，科学的慢病管理可完善医生对疾病的认

识，实现对疾病的全程管理，进而提升医院综合服务能力。

对于社会，科学的慢病管理可有效控制慢病的发生与发展，

减低国民卫生支出，提高患者生活质量，增强社会幸福感，

打造卫生领域的“中国梦”。;

慢病管理的现状

为了应对来势汹汹的慢性疾病，2012年，我国15个部委联

合发布《中国慢性病防治工作规划(2012~2015年)》，这

是我国第一个国家级慢性病综合防治规划。

截至2012年年底，全国已有30个省份累计创建了140个国

家级慢性病综合防控示范区；由原卫生部、全国爱国卫生

运动委员会办公室和中国疾病预防控制中心联合发起的全

民健康生活方式行动已覆盖全国62.6%的县(区)。;

中医慢病管理的必要性与可行性

必要性：

虽然慢病慢病形势较为严峻，但我国人们普遍对慢病缺乏正确认

识，对慢病的防治重视不够，存在着个人与社会防治经费投入不

足的现状，尤其是中华民族创造的、具有广泛民众基础的中医学

的理论与实践，在防治慢病中的作用没有得到充分的发挥；

中医药具有“简便廉验”的特点，能节约卫生资源，并便于社区

推广；

慢病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题，我们应

把握机遇，推进中医药进一步发展。;

中医慢病管理的必要性与可行性

可行性(优势)：

中医以整体观念、辨证论治为指导，系统的认识人体，针对不

同机体疾病状态，建立个体化的诊疗方案，使机体逐步恢复健

康状态；

运用中医“治未病”理念，针对机体危险状态“未病先防”，

减少慢病发病率；针对慢病常见并发症“瘥后防复”，完善慢

病防治措施，提高生存质量，降低慢病复发率、病死率。;;

理想的中医特色慢病管理模式

基于一个合作的医疗保健系统；

培养“内行病人”，提高患者自我管理能力；

对患者反复教育、沟通和引导；

采取全程的管理；

关键不仅在于药物，更注重改变不良生活方式，从而减少疾病

危险因素，减少治疗用药，控制医疗保健成本，节约卫生资

源；

管理过程中充分发挥中医的特色优势；;

我院进行的探索;

普外科

公共平台

骨科;

慢性病管理中心的架构

(黄色字体部分为纳入慢病中心的子科室)

隶属医院直接管理，是医院的一个公共平台

是发现问题、协调和解决问题的一个闭环机构

在发现问题上，有下列科室：

体检中心(纳入中心管理)

检验科、影像中心(信息共享)

医院门诊和病房(信息共享)

信息中心(信息共享)

在协调上，有下列科室：

责任照护中心

医院内原有协调、管理机构;

搭建慢病管理共性平台

2009年9月：开始初步实施档案管理 2010年3月：慢病管理门诊成立 2010年5月：实现慢性肾脏病患者电子化管理 2011年4月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模 2012年1月：模式基本形成，规范运作 2014年1月：持续摸索、探索新的模式 2015年6月：迁入新址，扩大规模;

医院总体运作模式

资源共享：一个中心，多学科协作；

嵌入式管理：科室主动参与，试点成熟后逐个纳入；

全过程管理：慢病管理规范关注发展全过程(管规范、管进度、管质

量)；

专职专管：根据工作量，每建档600例患者配备1名专职护士。;

项目;

“教堂”、食堂、健身房、工作坊、家庭

“全方位管理体系”;

慢性病病人授权体系的建设

病人的自我实现 社会回归;;

具体措施之一——组建团队

专职：主任医师、专科医师、责任护士团