从新版美国眼科临床指南(PPP)反思特发性黄斑裂孔手术中内界膜的处理.docx

从版美国眼科临床指南(PPP)反思特发性黄斑裂孔手术中内

界膜的处理

王克岩;徐格致

【摘要】玻璃体切除术联合眼内气体填充是治疗特发性黄斑裂孔(IMH)的主要方法.2023年美国眼科学会公布了版IMH眼科临床指南(PPP),推举在IMH的玻璃体手术中进展内界膜(ILM)剥除,以提高IMH的闭合率,同时削减术后复发.ILM剥除已成为IMH手术的重要改进之一.然而,ILM剥除会对视网膜构造造成损伤,并给视网膜功能造成潜在影响.关于ILM剥除仍有一系列值得反思和进一步探讨的问题.

【期刊名称】《中国眼耳鼻喉科杂志》

【年(卷),期】2023(019)003

【总页数】5页(P169-173)

【关键词】眼科临床指南;视网膜穿孔;玻璃体视网膜手术

【作者】王克岩;徐格致

【作者单位】复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海202331;复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海202331

【正文语种】中文

黄斑裂孔(macularhole,MH)是发生在黄斑中心小凹处视网膜神经上皮的全层缺损。大多数MH的发病没有明显诱因，称为特发性黄斑裂孔(idiopathicMH，IMH)。继发于高度近视、视网膜血管性病变等其他眼病，以及眼外伤或内眼手术

后发生的MH不在此列。

IMH是眼科临床常见的眼底病变之一。依据我国北京地区进展的流行病学调查，IMH的患病率为0.09±3.04%[1]。临床病症包括视物变形和视力下降。国外临床争论随访3～5年，70%～80%的IMH患眼视力降至20/200或更低，其余20%～30%的患眼视力为20/70～20/100[2-4]。

MH一度被认为无法治愈。Johnson和Gass[5]关于IMH的理论为玻璃体手术治疗供给了依据。1991年Kelly等[6]首先报道了玻璃体切除手术治疗IMH的临床疗效。得益于玻璃体手术设备、技术和理念的不断更，目前IMH的一次手术闭合率可达90%或更高。鉴于黄斑区视网膜功能在视觉上的特别性，当下手术成功率、视功能恢复效果尚有提升空间；大直径、复发性或第1次手术失败的MH孔仍旧是无法回避的挑战。

2023年，美国眼科学会对其2023年公布的IMH临床指南(PreferredPracticePattern，PPP)进展了修订，推举在IMH的玻璃体手术中进展内界膜(internallimitingmembrane,ILM)剥除。临床上围绕ILM剥除还有一系列细化的问题值得进一步探讨。

剥除ILM是IMH手术中的重要环节

1988年，Gass[7]通过具体的临床观看阐述了IMH的发生和进展过程。Gass准确的论述成为人们对IMH生疏过程中的里程碑。后续承受视网膜光学相干层析成像(opticalcoherencetomography,OCT)获得的黄斑区视网膜断层图像[8-9]以及在玻璃体手术中的观看[10-11]印证并不断充实着Gass的理论。

临床上普遍认同：黄斑中心凹处视网膜受到持续前后以及切线方向的牵引力是造成IMH的直接缘由。导致IMH的牵引力主要来源于玻璃体和胶质细胞。当发生不完全玻璃体后脱离时，粘连在黄斑中心凹处的玻璃体后皮质形成前前方向持续的牵引力。位于视网膜内外表的ILM有多种蛋白聚糖成分，增加其与玻璃体皮质的黏附

[12]，尤其是距离中心小凹半径250μm和750μm玻璃体和视网膜粘连最严密

的环形区域[13-14]。即便发生完全后脱离，仍有小局部玻璃体残留在ILM外表参与形成黄斑切线方向的牵引力。对IMH患眼ILM的组织学观看提示：胶质细胞、肌成纤维细胞和视网膜色素上皮细胞等利用ILM作为支架在视网膜外表增殖、移行，这些细胞成分的收缩是IMH发生、进展的另一作用力[15]。电镜和ILM特异性染色结果都提示：在ILM的内外表，玻璃体和前膜的残留程度与黄斑裂孔的直径以及分期相关[16]。玻璃体手术中剥除ILM可彻底去除视网膜外表的玻璃体和胶质细胞，解除引起IMH的牵引力，有助于IMH(尤其是大直径IMH)闭合。

在IMH玻璃体手术中剥除ILM的另一局部理由来自ILM本身。视网膜50%的硬度源于ILM；ILM的抗机械力强度超过其他视网膜层次的1000倍[17]。ILM剥除后视网膜的顺应性增加，颞侧视网膜有向视盘方向移动的趋势，有利于IMH闭合[18]。另外，因ILM由Müller细胞的足板所形成，剥除内界膜还可能促发视网膜胶质细胞的增生反响[17,19-20]。

自1997年Eckardt等[21]首次报道剥除