模板-教学药历格式.docVIP

模板-教学药历格式

教学药历格式

建立日期：年月日建立人：

姓名

性别

出生日期

年月日

住院号

住院时间年月日

出院时间年月日

籍贯

民族

工作单位

联系地址

邮编

电话

身高(cm)

体重(kg)

体重指数

血型

血压mmHg

体表面积

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

主诉：

现病史：

查体：

辅助检查：

主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。

既往病史：

填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、

过去健康状况及疾病的系统回顾。

既往用药史：

填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。

家族史：

记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、

职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。

伴发疾病与用药情况：

系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。

过敏史：

含药物、食物及其它物品过敏史。

药物不良反应及处置史：

系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。

入院诊断：

出院诊断：

初始治疗方案分析：

1、初始治疗方案

2、初始治疗药物

3、分析

系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。

治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。