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XX卫生院2023年第三季度医疗质量与医疗安全工作情况的通报
各科室:
为全面掌握2023年我院医疗质量与医疗安全工作开展情况,我院组织督导小组于2023年10月10—11日对全院各科室医疗质量与医疗安全开展了质量控制及督查,现将督导检查结果反馈如下:
一、督导方法
现场查看资料、各科室电脑系统数据录入及人员访谈。
二、督导科室
各临床科室、护理、医技、药房
督导情况及存在问题
、科室管理部分科室未完善科室工作计划及制度,
相关人员对科室工作制度不熟悉。科室未做每月质控表,未及时上报医务科。未定期组织学习相关医疗规章制度,大多数科室无业务讲座。
医疗核心制度落实存在的主要问题
首诊负责制、会诊和转科转院制度
个别医师就具体内容回答不合格,门诊患者入院与收住科室衔接工作不到位,急诊服务住院通知单书写不规范,病人姓名与对身份证或者医保卡名字错误,个别科室存在对患者推诿的现象,转科登记项目不全,病例记录较简单,转院登记本、记录单填写不完整,未定期追踪随访,个别科室有漏登记现象。
2.危急值报告制度
个别科室存在危急值未报告,医生处理后未在登记本上作记录。危急值项目内容较多,医技科室人员不能熟练掌握。部分项目内容与本院实际不相符合。
3、三级查房制度
对于常见病种,科室三级医师查房有时流于形式,内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析,反映不出上级医师的水平,缺少实质内涵,且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范;个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
4、会诊制度
会诊单书写过于简单,尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不符合规定,多为低年资医师。
5、疑难病例讨论制度
大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简单,程序化明显。记录不完善,无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
6、医患沟通制度
主管医师能够完成本职的沟通工作,但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
7、交接班制度
个别科室交接班记录本有漏书写,大部分科室交接班内容较少,重点不突出。
8、医疗新技术,新项目准入管理制度
开展新技术的人员培养困难,学习机会少,进步缓慢,不能做到真正的技术领先。
9、临床用血审核制度
医师对于输血指征掌握较好,协议书签写完备。主要是采血,送检,取血及输血过程中存在问题,送检及取血一般由患者家人完成,其间有不可控制的因素存在,因患者家人只是简单的送取,不会执行查验工作。
10、手术分级管理制度
未能定期对各手术医师进行考核评价,并根据评价结果进行再授权;择期手术患者,对于急危重症患者及合并症较多的患者,手术级别应相应提升一级。手术安全核查记录表有漏项,三方核查做的不完善。
11、病历书写制度:病程打印不及时,病程签名不及时,尤
其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房记录内容分析少,过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
12、抗菌药物使用率偏高,抗生素品种和剂量使用错误,个别医生不管是治疗感染或预防感染均选择同一品种,未按照疾病感染抗菌谱和感染轻重程度选择和使用抗生素。
13.处方规范情况:通用名不全;临床诊断与用药不符。有的处方缺剂量、剂型。
14.辅助科室:别个科室无仪器保养记录,报告内容书写不规范,诊断不够明确,报告未手写签名。
15.药剂科:发药时未明确告知患者药名及用法,以药袋书写潦草。查对制度落实情况欠佳,发现发药差时无记录未报告。中药饮片未做定期养护,特别是重点中药饮片,中药煎药室代发存在漏登记,领取药物未签名。
(三)中医特色优势管理规定
1.部分科室中医优势病种诊疗方案临床应用较差,中医理法方药体现不充分,未进行年终总结与优化;临床路径实施不好,各科室临床路径管理小组未认真履行职责,监督临床路径执行情况,科室入路径病历电脑信息系统未完成路径。
2.住院病人中药使用率低,个别专业中医诊疗技术使用率低、药费比例超标。
3、理疗科工作台账登记管理不完善,针灸后未认真查对。
四、下一步工作要求
(一)加强组织领导,做好院科两级质控管理,明确目标方向,同时加强工作人员工作责任感,提高工作质量,确保项目目标达标完成。
(二).各科室管理人员加强合理用药管理与分级审批,Ⅰ类切口手术按医院要求《XX医院[20X]X号文件》预防使用抗菌药物,通报存在不合理用药情况者,应根据患者病情合理选择。
(三).各专业按照要求执行临床路径:科室路径小组认真履行职责每月对实施路径情况进行统计分析,对路径执行过程中存在的问题进行分析并上报医务科、信息科,
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