上消化道出血.pptx

上消化道出血护理查房目录病例介绍护理诊断与措施及效果评价上消化道出血的相关知识相关知识提升上消化道出血简要病史：消化道出血患者入院情况：53床张坤，男，34岁，因“呕血、解黑便4天”于2019年6月09日13:23步行入院。测T36.1℃，P119次/分，R20次/分，BP113/69mmHg，按内科护理常规二级护理，病重，暂禁食。给予白眉蛇毒血凝酶、泮托拉唑钠等药物治疗。患者既往10余年前发现肝硬化，并行脾脏切除术。既往有肝硬化、脾脏切除术，无药物过敏史，入院Barthel评分85分，跌倒坠床评分7分患者目前情况：患者家属代诉于入院前4天无明显诱因出现呕血，为鲜红色血液，量约200ml，伴解黑便数次，量较多，具体不详，伴人软乏力，头昏，在家昏厥倒地1次，伴上腹部不适，无腹畏寒发热等症状.门诊拟“1、上消化道出血2、肝硬化失代偿期”收入我科，自患病以来，患者精神差，今晨解黑色稀便1次，量约200g，小便正常，体重无明显变化。患者于06-17病情好转转回我科室，带回留置导尿，CVC，于06-19输冷沉淀凝血因子10u专科体检呼吸运动左右对称，呼吸规整,无反常呼吸，肺呼吸运动度对称，两侧触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，双侧肺下界位于锁骨中线第六肋间隙，腋中线第八肋间隙，肩胛下角线第十肋间隙，肺下界移动度6cm，两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干、湿性啰音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌无紧张，腹部无压痛及无反跳痛，肝右肋下未触及，剑突下2cm可触及，边缘尚整齐，质地中等，无触痛，脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音活跃相关检查19-06-09血常规静脉：血红蛋白浓度58g/L。因患者贫血严重，为纠正贫血，补充血容量，于6月9日18:44开始，输注红细胞悬液4U，06-10血常规静脉：血红蛋白浓度46g/L。17:40左右患者自行下床解红色血便1次，总量约500ml,起身时突然昏厥，查血常规血红蛋白浓度46g/L，输血未达到效果，于06-10-19:50转ICU。6月11日行内镜下食管静脉曲张套扎术，06-16白细胞数目11.33×109/L、红细胞数目2.17×1012/L、血红蛋白浓度68g/L、血小板数目132×109/L、中性粒细胞数目7.39×109/L;19-06-1609:41肌钙蛋白测定（TnI）：肌钙蛋白I测定0.089ng/ml、末端B型脑钠肽前体测定270.0ng/l;19-06-1609:41血凝五项（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚体）：活化部分凝血酶39.9s、凝血酶原时间15.3s、国际标准比值1.32、凝血酶时间29.6s、纤维蛋白原0.29g/L、D-二聚体4.49mg/L;19-06-1609:41大肝功能（12项）：总蛋白49.20g/L、白蛋白28.70g/L、丙氨酸氨基转移酶277.00U/L、天门冬氨酸氨基转移酶69.00U/L、胆碱酯酶3054U/L、α-羟丁酸脱氢酶223.00U/L、肌酸激酶209.00U/L、肌酸激酶同功酶40.00U/L、钙1.96mmol/L、磷0.46mmol/L、降钙素原1.81ng/ml。病情稳定，与06-17转回本科室继续治疗目录病例介绍护理诊断与措施及效果评价上消化道出血的相关知识相关知识提升上消化道出血护理诊断有体液不足的危险：与消化道出血有关护理目标：体液不足改善护理措施：遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量监测生命体征，尤其是血压、脉搏建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度护理评价：出血止住、生命?体征平稳营养失调：与禁食、低于机体需要量护理目标：摄入足够能量，维持最佳营养状况护理措施：补液支持治疗，能进食后予鸡蛋羹、肉饼汤和易消化的食物静脉输液补充营养液避免粗糙、坚硬刺激食物护理评价：患者配合合理饮食，营养状况良好焦虑：与病情反复出血有关护理目标：减轻病人焦虑程度。护理措施：关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病讲解成功病例，增强患者信心提供安全舒适环境.护理评价：患者情绪基本稳定缺乏相关知识：与病人缺乏合理饮食、规律生活护理目标：了解疾病相关知识护理措施：给予相应知识的普及帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识改善生活习惯，养成良好起居饮食及生活作息护理评价：患者已基本了解疾病知识及预防护理补充问题排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关）护理措施观察病人出血量观察粪便的量、性状、排便次数保持肛周皮肤卫生活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关）护理措施遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾