上消化道出血 (4).ppt

上消化道出血攀枝花中心医院急诊科康丽一、概念上消化道出血是指屈氏韧带以上食管、胃、十二指肠和胆、胰等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。屈氏韧带以下的肠道出血为下消化道出血。

屈氏韧带：解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧，空肠起始部。

二、病因（一）消化系统方面食管、胃及十二指肠：溃疡和黏膜糜烂出血，占50%左右；食管胃底静脉曲张破裂出血,占20%～25%，病情凶险，死亡率高;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2%～7%;血管病变,占2%～3%;消化道肿瘤,占2%～5%；胰腺与胆道疾病：炎症、结石、寄生虫、憩室、肿瘤等；药物对胃肠粘膜的刺激：非甾体类抗炎药、抗凝剂、抗生素等。二、病因（二）全身疾病血液病：白血病、再生障碍性平贫血等；心血管疾病：心梗合并休克、心衰、血管发育不良等；结缔组织病：系统性红斑狼疮等；尿毒症应激性溃疡：感染、创伤、手术、休克、中风等；急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病等。

三、临床表现

呕血黑粪或柏油样粪便消化道大量出血导致急性周围循环衰竭氮质血症发热贫血及血象变化1、呕血急性大量出血多数表现为呕血。出血部位在空肠屈氏韧带以上时，临床表现为呕血。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色；如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。2、黑粪或柏油样粪便黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上消化道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。3、急性周围循环衰竭与出血量和出血速度有关，如不及时救治，将形成不可逆转的休克，导致死亡。一般表现：头晕、眼花、心悸、冷汗、恶心、口干、黑朦、晕厥（排便或改变体位时）等；神志改变：疲惫—萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷；皮肤黏膜湿冷、苍白；心率快，心音低顿，收缩期可有吹风样杂音；剑突下可有压痛、肠鸣音亢进；右上腹压痛+腹水+黄疸：注意肝胆脾的问题。4、氮质血症血中尿素氮、肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高，称氮质血症。正常人血中NPN为25~35mg%,其中尿素氮为10-15mg%。可分为：A.肠源性氮质血症：出血后血液蛋白分解产物在肠道被吸收入血；B.肾前性氮质血症：肾血流量不足，BUN数小时后上升，24-48小时达高峰；C.肾性氮质血症：严重持久的休克造成肾小管坏死。5、发热大量出血后，多数病人常在24h内出现低热。原因是由于消化道出血后，血容量减少、血液分解产物吸收、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢功能障碍。要注意有无其他发热因素存在。一般该类型的发热无需抗生素。6、贫血及血象变化

出血早期由于脾脏的代偿即周围血管的收缩，血象可无明显变化，3-4h后出现贫血，24-72h后红细胞稀释到最大限度。上消化道大量出血2-5h，白细胞、血小板可急剧上升。四、诊断与鉴别诊断（一）病史及体征（二）上消化道出血的识别（三）出血部位的判断（四）出血量的判断（五）出血停止的判断（六）出血的原因（七）检查手段（一）病史1、有无慢性上腹部疼痛史、消化道出血史、肝胆疾病史、特殊服药史（阿司匹林、非甾体类抗炎药、激素等）及酗酒史；2、查体：生命体征，神志，尿量，出汗与口渴，皮肤黏膜与甲床的苍白；腹部的疼痛、压痛、肌紧张、肠鸣音等；3、急诊辅查：如快速血气分析了解血色素改变等。（二）上消化道出血的识别1、首先，应与耳鼻喉疾病如：鼻衄、齿衄或扁桃体切除等出血区别。2、其次，应与循环系统疾病如：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。3、此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。4、若出血引起的急性周围循环衰竭先于呕血、黑便，就必须与中毒、感染性、心源性、神经源性休克、急性出血坏死性胰腺炎、脾破裂、子宫异位妊娠破裂、动脉瘤破裂等出血性休克相鉴别。有时需要进行急诊胃镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。特别注意：咯血与呕血

（三）出血部位的判断

呕血提示上消化道出血，黑便大多数来自上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。———临床判断时不可拘泥于此。（四）出血量的评估1、出血量5ml，粪便隐血试验可呈现阳性反应。当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。大于250~300ml,可出现呕血。2、出血量500m