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护理查房
案例解析—脑出血
主讲：xxx
真实完整内容版
病史简介
病史简介
病史简介
5月12日
WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑
5月19日
ALT280IU/L
总胆红素51umol/L
直接胆红素17.3umol/L
间接胆红素33.7umol/L
尿酸535umol/L
二氧化碳31mmol/L
血钾3.0mmol/L
血糖6.3mmol/L
WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑
5月12日
左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；
肺纹理增多，双侧少量胸腔积液
病史简介
治疗用药
主要作用
药物名称
降颅压
甘露醇、甘油果糖
减轻脑水肿
特苏尼、麦通纳
抗感染
头孢唑肟
保护胃粘膜
泮托拉唑
静脉营养
氨基酸、玺肽
补充电解质
维生素C、氯化钾
降血压
施慧达
保护肝脏
阿拓莫兰、护肝片
护理评估
护理评估
液体入量和尿量对比柱形图
护理评估
评估项目
生活自理能力
跌倒坠床风险
Braden
管道滑脱风险
入院
10分
75分
14分
6分
目前
20分
60分
14分
4分
患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房
神志清楚，存在运动性失语
双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软
右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常
无明显发热、咳嗽咳痰等不适
小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。
护理问题及措施
急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。
避免情绪波动。
安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视
抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。
密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。
监测血压，保持血压平稳。
患者目前无明显头痛症状
护理评价
护理问题及措施
口腔护理BID；
床上擦浴QD，湿扫床BID；
修剪指趾甲BIW；
病情平稳时，床上洗头QW；
了解病人所需，随时予以满足。
护理目标：
患者住院期间生活护理能够满足
患者目前无明显头痛症状
护理评价
护理问题及措施
建立翻身卡，Q2H翻身并记录；
加用气垫床，保持床单位平整；
禁用热水袋；
大小便后及时清洗，保持清洁干燥；
必要时应用保护剂、保护膜；
增加营养摄入。
患者住院期间
皮肤完整
护理评价
护理目标：
患者皮肤完整无破损
护理问题及措施
鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；
喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；
静脉高营养；
遵医嘱对症对因治疗。
患者生化示
白蛋白值正常
护理评价
护理目标：
患者各种营养生化指标改善
护理问题及措施
保持良好的肢体位置并提供早期康复护理；
评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上进行被动锻炼，强度适中，循序渐进；
评估患者的肌肉张力并实施按摩措施。按摩手法要轻柔，以降低神经肌肉的兴奋性。
患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。
护理评价
护理目标：
正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。
护理问题及措施
向病人解释不能说话的原因；
利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；
鼓励病人与他人简短的交谈；
病情允许，可按语言训练计划进行训练。
能与患者进行
基本的沟通
护理评价
护理目标：
能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求
护理问题及措施
使用双侧床档；
动态评估患者坠床风险评分；
患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。
住院期间未
发生坠床
护理评价
护理目标：
患者住院期间无坠床发生
护理问题及措施
护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝
护理问题及措施
护理评价：患者未发生消化道出血。
护理问题及措施
护理评价：患者出院时尿常规结果正常。
脑出血相关知识
脑出血相关知识
壳核出血量30ml或丘脑出血数毫升
对侧偏瘫、偏肌感觉和同向偏盲
双眼不能向同一方向注视病变的另一侧
失语症
它是由于豆纹动脉，特别是侧支破裂引起的。
壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
高热、昏迷、瞳孔改变
呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）
丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
脑出血相关知识
头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。
脑出血相关知识
随颅内压下降血压亦降低。
血压高于220/120mmHg时行降压处理。
常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。
20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。
对高血压脑出血无效，若为凝血障碍所致则必须使用。
6-氨基己酸、安络血等
以下附赠各项管理制度（不需要可删）
急救药品、器材管理制度:
1.抢救药品、器材做到“五固定”(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定
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