上消化道出血PPT (3).ppt

上消化道出血**市人民医院消化内科2015.11一、定义二、病因三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗一、定义消化道：口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管）。上消化道：从口腔到十二指肠。上消化道出血？上消化道出血：指任何病因引起屈氏韧带以上消化道的出血，包括胆道或胰管的出血，以及胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。但需排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

屈氏韧带（Treitz韧带）：也叫十二指肠悬韧带，由十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成。确定空肠起始的重要标志。二、病因1.最常见四大病因：★消化性溃疡、☆食管胃底静脉曲张破裂、☆急性糜烂出血性胃炎、☆胃癌2.其他病因：食管疾病、胃十二指肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、全身性疾病累及部分消化道三、临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。呕血与黑便特征性表现上消化道大量出血后均有黑便（柏油样，粘稠发亮）。出血部位在幽门以上者，常伴呕血。（多为咖啡色，若与胃酸未充分混合，则为鲜红或由血块）血便或暗红色大便上消化道出血量大，且血液在肠道内推送快时可有。失血性周围循环衰竭头晕、心慌、乏力、晕厥、肢体湿冷，严重者休克。发热部分患者24小时内出现低热，持续3-5天降至正常。贫血和血象变化出血早期RBC、HGB、HCT可无明显变化，一般出血3~4小时以上才出现贫血，24~72小时血液稀释到最大限度。临床上一般动态观察HGB，判断出血是否停止。氮质血症出血后数小时血BUN开始升高，24~48h达高峰，3~4天降至正常。多不超过14.3mmol/L。原因：大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，称为肠源性氮质血症。四、诊断及鉴别诊断（一）定性1、判断是否消化道出血。根据呕血、黑便、血便、周围循环衰竭等表现，可以诊断。但需排除消化道以外的出血因素。⑴排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。⑶排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。2、判断上还是下消化道出血：（二）定量：出血量的估计①每日消化道出血＞5ml，大便潜血阳性。②每日出血量＞50ml，黑便。③胃内积血量＞250ml，呕血。④一次出血量＜400ml，多无症状。⑤一次出血量＞400ml，头晕、心慌、乏力等。⑥短时间出血量＞1000ml，休克。收缩压＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，表明存在严重出血导致的休克。（三）定因：确定出血的原因。1、病史及体检。2、胃肠镜：首选，24~48小时内急诊胃肠镜检查。3、胶囊内镜：出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60~70%。4、影像学：X线钡餐造影在出血活动期为禁忌；腹部CT；选择性血管造影（估计消化道动脉性出血者）；超声、CT、MRI对诊断肝胆胰病变有重要意义。5、手术探查：各种检查不能发现出血灶，大出血危及患者生命。（四）出血是否停止的判断：肠道出血约3天才能排尽，黑便不能判断是否继续出血。下列情况需考虑有活动性出血：①反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；②周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；③RBC、HGB、HCT继续下降，Ret计数持续升高。④补液与尿量足够，血BUN持续或再次升高。五、治疗消化道大出血时，病情危急、变化快，首选抗休克、迅速补充血容量。（一）一般措施卧床保持呼吸道通畅吸氧禁饮食心电监护（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）动态观察呕血与黑便情况、尿量、神志、HGB、HCT、BUN等。（二）积极补充血容量建立静脉通道，积极备血、输血。快速补液扩容（平衡液或葡萄糖盐水），输液量以维持组织灌注为目标，参考尿量。避免输液过多、过快导