3.4.1 A-1.1 开展延续性护理和个案实施方案.docx

A-1.1开展延续性护理和个案实施方案

XXx卫生院延续性护理及个案护理工作

实施方案

《中国护理事业发展纲要》中提出大力推动延续性护理。尤其是XXx镇地处边远乡镇外出打工人员居多，村居留守人员多数为老年人、慢性病患者、残疾人等。该类人群普遍存在受教育水平低下，经济状况不佳或无经济收入纯依赖低保扶贫救济。家庭支持系统不健全，存在相当数量的单身老人，其中终身未婚的以男性为多，丧偶人群以女性为多。结合XXx镇人口分布的实际情况，我院组织开展延续性护理工作，并将延续性护理工作融入万名家庭医生进农户工作，特制定一下实施方案：

1.以慢病患者管理为突破口，以我院内科患者为试点。出院前对患者进行评估，筛选适合开展延续性护理的病例。出院时做好出院回访档案，出院一周内对所有出院患者进行出院回访，出院患者通知包村居的家庭医护团队，对患者入户时重点进行血压、血糖检测、用药、饮食与运动、预防保健措施等健康指导。有家庭医生团队定期总结回访情况，对病情变化情况进行初筛，适合住院患者及时收治入院。

2.通过网络系统，家庭医护团队可以查阅住院患者就医诊治情况，方便家庭医护团队针对慢性病患者开展有针对性的个案护理。

3.结合健康宣教、健康促进活动，利用定期居民健康查体时期开展形式多样的义诊，健康讲座等。关爱老年人尤其是慢性病患者。利用居民健康检查结果反馈时机开展针对性的个案宣教指导将个案护理融入日常工作。

4.定期与家庭医生进行沟通，积极参与入户工作组织家庭医护工作总结，相互沟通交流，优化入户开展延续性护理、个案护理的各项工作流程提高工作效率。

我院工作是环环相扣的工作，需要各科室紧密团结，分工合作。内科护理团队做好出院患者回访档案管理，按要求及时随访。家庭医护团队定期入户随访指导，做好慢病患者的延续性护理工作，适时开展个案护理工作。

XXx卫生院

2023年1月X日