上消化道出血 (2).ppt

上消化道出血;部位与范围;简介;分类;方式;病因;常见病因;呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。

黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。

血便

隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。

;;临床表现和病理生理;血象变化

开始Hb下降不明显，1-2天后下降最明显

出血后24h网织红细胞即见升高，4-7天后降至正常，若出血未止，可持续升高

出血后2-5h，血白细胞计数升高，血止后2-3天恢复正常，注意肝硬化脾亢进患者可不增高

发热

38.5度，一周

消化性溃疡出血后疼痛缓解

周围组织充血、水肿消退

血液覆盖溃疡面

血液中和胃酸

;失血性周围循环衰竭见于短时间内出血量1000ml者。

一般失血表现

1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。

2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。

;诊断思路;上消化道出血的确立;出血量的估计;出血是否停止;出血的病因;辅助检查;急症内镜检查

活动出血

近期出血

非出血病灶

优点：诊断率高，同时可作治疗

缺点：出血量大时病灶被遮盖,一定风险

胃肠钡餐双重造影

影响因素多，大出血时不宜，不能明确出血部位;

内镜所见出血危险性（%）

食管静脉曲张出血50~60

消化性溃疡

活动性渗血、滴血或喷血75~85

可见非出血性的血管50

红色或黑色斑5~10

溃疡底部清洁0~1

;急症内镜检查;同位素99m锝标记红细胞扫描

腹腔内异常同位素浓集，动脉造影前筛选

优点：

特异性85%，敏感性97%，无创伤，可反复应用，适宜危重病人

缺点：

大致推断部位，不能明确病因，同位素处理条件;选择性腹腔脏器动脉造影

指征：

急症内镜检查阴性或有急症内镜禁忌症，又必??明确诊断

内镜无法达到部位

优点：

血管病变最佳，肿瘤其次，可同时作有限治疗

缺点：

创伤性，活动出血须0.5ml/min

剖腹探查

;常见的消化性溃疡类型;DU：球部前壁及大弯侧多见

GU：胃角、胃窦小弯多见;临床表现三大特点;无症状性溃疡

复合性溃疡：DU＋GU

幽门管溃疡：疼痛节律性不明显，易致幽门梗阻

球后溃疡：夜间痛、背部放射痛较明显，易出血;

血清胃泌素测定

主要用于胃泌素瘤的诊断

胃液分析

主要用于促胃液素瘤的诊断;;;;食管溃疡;胃角溃疡A1期;溃疡腐蚀血管;球部对吻性溃疡;Du伴出血;门脉高压症;解剖;解剖;门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。

门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。

;临床表现;脾肿大和脾功能亢进

1.门静脉压力增高

?早期脾质软、活动

脾脏充血性肿大

晚期变硬、可达脐下

2．脾功能亢进?全血细胞减少;呕血和黑便

出血特点：

1．出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。

2．出血不易自止，首次大出血死亡率25~50%。3．首次出血后，1~2年内50%可再次发生大出血。;诊断;诊断;骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；

有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；

出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；

预后差，死亡率高；

体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；

亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。;串珠样食管静脉曲张;串珠样食管静脉曲张;食管静脉曲张;胃底静脉曲张;门脉高压性胃病;包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡

严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡

大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎

急诊内镜检