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急性上消化道出血诊治;消化内科最常见的急症
年发病率约为50-150/105人
在社会经济状况低的地区最高
多数死亡发生在有显著伴发病的
老年患者;
定义;原因;病因上消化道出血多中心病例分析
;发病机制;(一)消化性溃疡
出血提示溃疡活动
诱因:压力、精神(或情绪)、
劳累、饮食、药物、酗酒、气
候……;
;直接的原因
;Zollinger-EllisonSyndrome;(二)急性胃黏膜病变
(acutegastro-mucosallesion,AGML);病因;应激性溃疡
(stressulcer,SU)
各种重症应急状态所致,内镜可见胃体、胃底等泌酸部位多发糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶。;Curing溃疡(1842年Curing)溃疡较浅表、黏膜糜烂,一般不穿透黏膜肌层。
常发生在严重创伤、烧伤、败血症、多器官功能衰竭、大手术等基础上的应激性溃疡,发生率12.5~84%。
;Cushing溃疡(1933年Cushing)
内源性致溃疡因素的作用,形成的溃疡可穿透黏膜全层。
发生于脑肿瘤(54%)、颅脑外伤(40~80%)及脑血管意外等并发的应激性溃疡。
大出血率2~5%死亡率80%
;机制;Hemorrhagicgastritiswithmultipleintramuralbleedingspotsaccompaniedbyxanthomata.;;糜烂性胃窦炎;(三)食管炎与食管溃疡,
食管裂孔疝;GERDBarrettsepithelium;(四)与感染有关的溃疡
单纯疱疹病毒
巨细胞病毒
结核杆菌
霉菌
;食管上1/3溃疡、伴结核症状,
抗痨治疗后溃疡愈合。;二机械性损伤;Mallory-Weiss综合征;ChronicMallory-Weiss;(二)胆管出血
较少见约4%
胆囊炎、胆石症;胆总管、胆囊、Vater氏壶腹癌;胰头癌……
;(三)异物损伤
鱼刺、骨头、柿石、
医源性(插管等)......;一例BillrothI式胃切除术后,内镜见到胃内异物(含有不消化蔬菜的团块)。;Batteryingestion
;三血管病变;(二)遗传性出血性毛细血管扩张(环点状血管瘤);;“西瓜胃”:以胃窦为中心,呈放射状纵形分布的黏膜红斑(为囊性扩张的黏膜血管)。
;
WatermelonStomach
与出血性胃炎相似,但仔细观察可明确诊断。;(四)胃十二指肠动静脉畸形(artrio-venousmalformation,AVM)
原因未明,多见老年、且伴发于其他慢性
病:肾衰,主动脉狭窄,硬皮病,肝硬化,
肺病......
;;四新生物;恶性:
常见腺癌,息肉,淋巴瘤等,其次胃平滑肌瘤,平
滑肌肉瘤也不少见。
其他:类癌、黑色素瘤、转移癌、卡波西肉瘤。
胃癌并出血者占UGB5.68%~3.1%;
多为慢性、少量失血;
大出血约5~25%。
;食管鳞状细胞癌Oesophagealgranularcelltumour;溃疡型肿瘤伴活动性出血;良性:息肉;家族性腺瘤样息肉
FamiliarAdenomatousPolyposis
(FAP);胃窦息肉伴表面溃疡
;五全身性疾病
血液病(血小板减少性紫癜、再生障碍
性贫血、血友病、白血病、遗传性毛细
血管脆性增加...)、尿毒症、胶原性疾
病。;??????????????????????????????????;胃窦继发性淀粉样变性;六原因未明
10%
;
;
(一)确认是否上消化道出血(病因与诱因)
(二)估计出血严重程度
鼻胃管抽出鲜红色胃内容物者死亡率达18%~20%
咖啡样胃内容物者死亡率6%~8%
(三)继续出血判断和再出血的预测
;根据收缩压估计失血量;出血程度分级
;二内镜诊断;首选、定位诊断率80~94%
一般宜在出血后24~48小时内进行。
基本要求:无内镜检查禁忌症
SBP80mm/hg,
Hb5.0g/dl,
呕血者检查前先以冰盐水洗胃
;急诊内镜;急诊内镜指征(1);急诊内镜指征(2);优点诊断及时、准确
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