跟医查房 (1)医疗档案.docx

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护士长及责任护士参加主任或医生查房

时间:202X.8.22.10:30地点:住院部病房

参加人员:

记录者:

查房内容:

2床,X性,XX岁,住院号:XX09:04入院主诉:咳嗽、咳痰6天,加剧3天。1诊断:急性支气管炎。T:37.2℃P:82次/分R:21次/分BP:136/72mmHg。神志清楚,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及少量散在湿啰音。

护理问题及措施:

目前护理上存在及应解决的问题是:咳嗽、痰液粘稠不易咳出

1.保证充足的睡眠和休息,减少活动摄入充足的水分和营养。

2.保持呼吸道通畅,经常变换体位,抬高头胸部,利于痰液及分泌物排出。

3.室内湿度宜在60%左右。

4.保持室内空气新鲜,避免烟、尘的吸入,忌辛辣、生冷等刺激性食物,注意保暖,避免受凉,增强体质。

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