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毒蛇咬伤的诊断和治疗

流行病学我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五蛇咬伤者往往病情重、变化快，如治疗不及时，致残、致死率高这些毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤毒蛇作为宠物饲养

我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害剧大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人死亡毒蛇一般头大颈细，头部呈三角形，尾短而突然变细，花纹色彩鲜艳毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕

蛇毒的作用机制血液毒主要由溶蛋白酶和磷脂组成，具有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，前者损伤心肌，导致循环系统障碍的一系列临床表现，后者引起凝血功能障碍，导致出血、DIC神经肌肉接头阻滞而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，伤处发麻，、眼险下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难等，最后可导致呼吸循环衰竭兼有神经毒和血循毒的作用，对神经和血液循环的作用各有偏重神经毒血液毒混合毒蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类，进入组织、淋巴和血流，可引起严重的全身中毒

临床表现局部症状：局部剧痛、红肿，并迅速向肢体上端蔓延伤口出血、局部变黑皮下出血，淤斑局部淋巴结肿痛全身症状：头晕、胸闷、恶心、视物模糊、全身不适等症状呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪急性循环衰竭，心肌损害急性肾功能衰竭，横纹肌严重破坏、大量肌红蛋白释放凝血功能障碍肝脏损害

国际蛇伤诊断标准，2006年11月马来西亚第三届国际蛇伤会议

临床分型

临床分型

被毒蛇咬了怎么办？

监测项目生命征：呼吸，循环，意识状态心肌酶：与病情正相关，了解心肌损害程度肝肾功能电解质尿常规凝血功能，血常规血气分析

临床诊断毒蛇咬伤史，毒蛇种类，局部伤口病情的分型：轻型，重型，危重型

治疗方法清创排毒1抗毒治疗2预防破伤风3综合治疗4

局部伤口处理

抗蛇毒治疗我国各地针对当地毒蛇研制的中药制剂：南通蛇药（季德胜蛇药），上海蛇药，广东蛇药，广西蛇药，湛江蛇药应用75％乙醇溶解季德胜蛇药成糊状涂在伤口周围肿胀处．每天1次同时口服季德胜蛇药．首次20片，以后每6h1次．每次10片．中毒症状严重者可加大剂量至每次20～40片．或增加服用次数．直至中毒症状减轻、局部消肿时停药

抗蛇毒血清抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的首选特效药物采用同种特异的抗蛇毒血清直接中和游离蛇毒抗原，使其失去对人体细胞的破坏作用，但如果蛇毒已和组织器官结合，抗蛇毒血清对其无中和作用只能中和体内游离蛇毒，对其引起的器官损害无效根据毒蛇种类选用相应的抗蛇毒血清越早给药，效果越好，一般应在毒蛇咬伤后6-8小时内应用

加速蛇毒的排泄，给予大量补液并利尿，以促进蛇毒的排泄，减轻中毒症状肾上腺皮质激素，有显著的抗炎、抗过敏反应、抗毒血症，可以提高机体的应激反应，能抑制和减轻组织变态反应和坏死，减轻伤口局部反应和全身中毒症状，对减轻肢体水肿作用明显采用冲击剂量及短疗程。地塞米松每天40-100mg或甲基强的松龙每天1000~1500mg分次静滴，一般l~2天停药

综合治疗早期应选用有效抗生素，防治伤口并发感染24h内应用破伤风抗毒素预防：伤口易形成厌氧环境继发凝血功能障碍者，补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀局部肿胀明显，合并骨筋膜综合症患者给予切开引流等外科对症治疗气管插管机械通气：呼吸衰竭

血液灌流与CRRT治疗清除蛇毒毒素有效清除循环中的细胞因子和炎症介质更好地维持水、电解质和酸碱平衡，并保持血流动力学的稳定性重症患者，传统治疗方法无效，出现多个脏器功能衰竭

血液透析组：55例重症毒蛇咬伤伴ARF患者血液灌流联合血液透析组：60例重症毒蛇咬伤伴ARF患者血液灌流联合血液透析治疗重症毒蛇咬伤伴ARF患者疗效好

病例介绍患者，女，41岁因毒蛇咬伤39h，昏迷、呼吸困难、无尿12h人院患者于39h前左足被毒蛇咬伤后出现局部肿胀、疼痛、麻木、恶心、呕吐、胸闷等不适，在当地医院予中草药外敷，无好转，病情逐渐加重。12h前，感胸闷、气促、呼吸困难加重，并解酱油样尿，尿量逐渐减少至无尿，随之昏迷，遂转我院

病例介绍BP80/40mmHg，R36次／分，P153次／分，SpO278％浅昏迷，巩膜轻度黄染，大汗淋漓，四肢凉，呼吸急促，双上肺可闻及粗湿罗音，HR153次／分，心音低钝，呈奔马律左下肢高度肿胀，左足伤口可见脓性渗液，皮肤发红，皮温高血常规WBC39．6×109／L，N0．96，Hb85／L，PLT86x109／LU-RBID+++血气分析示pH7.17，PaO253mmHg，PaC0267mmHg，BE-9.8凝血功能正常心肌酶谱示CK2355U／L，CK-MB1987U／L，LDH13