ARDS病例汇报讲座.ppt

巴塞罗那宣言针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战,10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签订了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同步刊登了著名的《巴塞罗那宣言》。（－）液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目的（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥?0.5mL?kg-1?hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%液体复苏严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已到达目的，但对应的ScvO2与SvO2未到达70%或65%时，可输入浓缩红细胞到达红细胞压积≥30%，同步/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来到达目的（2C）。在严重脓毒症和脓毒性休克初期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注局限性的一种标识)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级）液体复苏对于液体疗法，严重脓毒症初期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），严重脓毒症和脓毒性休克初期液体复苏还提议使用白蛋白（弱度推荐；2B级），不提议使用羟乙基淀粉等分子量不小于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，试验成果有待深入证明，也不推荐使用明胶。推荐液体复苏的初始治疗目的是是CVP至少到达8mmHg（机械通气患者需到达12mmHg），之后一般还需要深入的液体治疗（1C）。推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。对疑有血容量局限性的患者进行液体冲击时,在开始4~6小时内至少要用1000ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注局限性的患者,须予以更迅速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。（二）抗生素治疗?推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。

????在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。

推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。以及其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或也许为感染源的其他体液（1C）抗生素治疗推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。推荐每天评价抗生素治疗方案，以到达理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及减少费用（1C）。对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，提议采用联合治疗（2D）。提议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，提议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）。推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应合适延长疗程（1D）。假如患者既有的临床症状被确定由非感染原因引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以减少耐药细菌引起感染和药物有关副作用的风险（１D）。指南不推荐或提议使用原降钙素作为严重脓毒症诊断指标。然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，提议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素治疗一种标识（弱度推荐；2C级）。（三）感染源控制

对某些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完毕（1D）。应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定与否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。提议对确定为胰腺周围坏死并也许成为潜在感染灶者，最佳待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流（1D）。在建立其他血管通路后，应立即清除那些也许成为严重脓毒症或脓毒性休克