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浙江省中小学生健康体检表
学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病〔病名〕：其他〔病名〕：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检工程：
检查工程
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形
体
机
能
身高cm
体重kg
肺活量ml
血压kpa
脉搏次/分
医生签名
内
科
心
肺
肝
脾
医生签名
眼
科
视力
右
左
沙眼
结膜炎
色觉
医生签名
检查工程
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
口腔科
龋齿
牙周
医生签名
耳鼻咽喉科
耳
鼻
扁桃体
医生签名
外
科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
化
验
血型
血红蛋白g/L
蛔虫卵
医生签名
检查工程
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
结核菌素试验
阴性
阳性
医生签名
肝功能
谷丙转氨酶
胆红素
医生签名
检
查
结
论
正常
需复检工程
病名
主检医生签名
注：
1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查工程填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5．《浙江省中小学生健康体检表》允许复制
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