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3.4.3【A】职能部门对在护理安全管理中存在的问题进行追踪和成效评价
项目：XX县XX卫生院手卫生持续改进
一、计划阶段（P）
（一）背景
为了护理安全，护理安全管理尤为重要，做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，也是护理安全管理重要措施。保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，2月份卫生院关于手卫生落实不到位进行系统调查，发现的存在问题最多的是手卫生依从性差。
经过柏拉图分析，找到影响手卫生落实不到位的主要问题
对手卫生认识的误区
对手卫生认识的误区
第一季度
（二）分析原因
洗手剂造成的皮肤问
题
二、执行阶段(D)
1、加强教育培训，掌握手卫生知识，发挥科室院感管理小组人员的积极性，包括以讲课，观看视频教材的形式，让医
务人员了解手卫生，重视手卫生，提高手卫生意识。
2、医务人员熟练掌握“七步洗手法”，真正将其应用到具体工
作中去。
图片
七部洗
手法
三、检查阶段（C）
医务人员手卫生意识有提高，手卫生依从率达到65%。
四、处理阶段（A）
总结，下一步工作计划:
手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过
70%。
洗手剂造成的
洗手剂造成的
皮肤问题
第二季度
一、计划阶段（P）
（1）存在问题:
1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性
认识不足
2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成的影响
（2）原因分析:
对手卫生认识
的误区
（3）预期目标:
继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过80%
二、执行阶段（D）
1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训
2、改进洗手设施，每龙头备齐洗手液、擦手纸实施
图片
三、检查阶段（C）
手卫生明显提高，手卫生依从率大于70%。
四、处理阶段（A）
总结，下一步工作计划:
手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过
87%。
缺乏正确的洗
缺乏正确的洗
手知识
第三季度
一、计划阶段（P）
（1）存在问题
1、个别人员对手卫生意识不强，未养成良好习惯
2、手卫生督查力不够到位
（2）原因分析:
1、少数人员对手卫生的认识存在偏差
2、监督力度仍需进一步加强
对手卫生的认
识存在偏差
督查力不够
（3）预期目标:
继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性达到95%。
二、执行阶段（D）
1、进一步强化科室医务人员手卫生意识,加强宣传
2、健全完善科室医务人员手卫生监督机制
图片
图片
三、检查阶段（C）
手卫生意识进一步提高，手卫生依从率达到87%。
四、处理阶段（A）
总结，下一步工作计划:
手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过
100%。
缺乏正确的洗手知识
缺乏正确的洗手知识
手卫生认识的误区
个人重视不足
第四季度
一、计划阶段（P）
（2）存在问题
个别人员对手卫生重要性认识依然存在不足
（2）原因分析:
少数人员对手卫生的认识仍存在偏差
e
（3）预期目标:
继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性达到100%。
二、执行阶段（D）
1、进一步强化科室医务人员手卫生培训，手卫生加入考
核项目
2、进一步健全完善科室医务人员手卫生监督机制
三、检查阶段（C）
手卫生明显提高，手卫生依从率大于96%。
五、处理阶段（A）
总结，下一步工作计划:
手卫生依从性进一步提高，但仍需进一步规范，确保手卫生依从性达到100%；手卫生培训规范化，作为每年医护人员
培训课程处理。
100.00%
改进前改进中改进后
职能部门对在护理安全管理中存在的问题进行追踪和成效评价
针对此次对手卫生的持续改进，我们可以得出在护理安全管理中除了基本的护理治疗外，进行有效的手卫生，不仅是保护自己，也是保护患者，只有这样才能保证护理工作的顺利进行，因此要加强护
理安全管理及重点环节的管理。
重点环节包括以下内容：
1．重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。
2．重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
3．重点病人：颖难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、
接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。
4．重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇
生活事件的护士。
一落实组织管理
护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时
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