主动脉夹层镇静镇痛.ppt

主动脉夹层术后镇静镇痛的管理国家心血管病中心阜外医院SICU张永辉.

背景-主动脉夹层术后镇静镇痛的特殊性急性起病，易紧张，焦虑，幻觉，激越和谵妄需正确识别疼痛性质，随时警惕病情加重进展手术方式多，疼痛原因程度不同，需要个性化处理中枢神经系统发生率高，需要尽早判断神志和肢体活动易同时合并内脏缺血，消化道出血等并发症发生率高容易合并肝肾功能不全，影响药物代谢清除，容易造成蓄积良好的镇静镇痛有利早期活动，营养支持，便于ERS实施缺乏相关指南和询证医学证据支持.

术后躁动、疼痛危害气管插管脱出呼吸机抵抗引流管，动静脉管路脱出继发性损害增加并发症发生率增加机械通气时间增加ICU滞留时间迁延慢性疼痛创伤性/应激性心理障碍.

镇静镇痛的评估推荐意见3：推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁评估与监测。评估心脏重症镇痛评分可靠与有效的为疼痛行为量表BPS与重症监护疼痛观察工具CPOT，镇静质量和深度可靠与有效的镇静评分工具是RASS与SAS评分。心脏重症谵妄工具可靠与有效的为采用CAM-ICU评估。（Ⅱa，B）对于已经实施镇静镇痛或者无法语言交流的插管病人，可根据血压，出汗，颅内压以及面部表情，躁动和姿势来加以判断简单判断病人能够深呼吸和有效咳嗽么？病人能够起床自由活动么？是不是有其他可引起疼痛不适原因或者其他有利于减轻的措施.

术后疼痛分类创伤性疼痛血管内支架扩张手术切口肌肉牵拉手术神经损伤伴发症状夹层进展，B型夹层逆撕形成A型夹层1.3~6.8%灌注不良综合征15%~40%内脏缺血肢体缺血癔病性疼痛/戒断综合征阿片类药物成瘾医源性戒断综合征.

主动脉介入腔内治疗术后镇痛疼痛来源假腔压力仍较高，或者支架，动脉壁内外膜神经纤维扩张受牵拉内脏或者肢体动脉闭塞，引起缺血性疼痛，B型夹层逆撕形成A型夹层疼痛性质四肢血压，生化指标，查体术后早期支架扩张引起颈动脉窦主动脉弓压力感受器，心率慢，慎用右美托咪定.

主动脉开放手术后患者镇痛主动脉外科术后主要疼痛部位咽部（气管插管）肩部上肢（臂丛神经牵拉体位）尿管、引流管切口疼痛切口：范围大，后外侧切口、前外侧切口或正中切口损伤：肌肉、肋骨断裂、肋间神经、肋椎关节、肋横突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组织?肩痛。炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。疼痛←皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤7.

全身用药镇痛镇静弊端镇静药物合并肝肾功能不全易蓄积影响神经系统查体和预后判断鸦片类恶心，呕吐，幻觉，尿潴留，便秘和呼吸抑制大剂量，鸦片耐受，鸦片所致痛觉过敏，导致术后镇痛强度增加NSAIDs肾功能损害，消化道出血增加血栓不良事件，心梗和中风等.

局部浸润麻醉止痛优点简单易行可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间缺点主动脉术后切口范围大，容易局麻药物中毒局麻药物存在肌肉毒性，容易引起伤口肌肉坏死增加切口愈合不良和感染发生率腹主动脉外科中不能够改善肺功能和减少吗啡用量硬脊膜外腔给药Journalofcardiovascularandthoracicresearch2014,6(3):133-140.SaudiJAnaesth2017,11(3):327-331.RevEspAnestesiolReanim2017,64(7):391-400.Anesthesiology100:1305-1307,2004.

外周神经阻滞优点对呼吸、循环功能影响小特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果缺点主动脉夹层术后范围大，完全阻滞难度大、技术要求高并发症：局麻醉药中毒、气胸（1%）、硬膜腔内扩散（1%）、低血压（5%）、误注入腔静脉或主动脉Journalofcardiovascularandthoracicresearch2014,6(3):133-140..

硬膜外镇痛优点不影响神智和病情观察，镇痛完善，可做到不影响运动和其他感觉功能。VASscores,机械通气时间,降低围术期心梗发生率围术期呼吸系统并发症消化道出血ICU滞留时间缺点低血压蛛网膜下腔出血截瘫全脊髓麻醉JCardiothoracVascAnesth2013,27(3):451-458.CochraneDatabaseSystRev2016(1):CD005059..

非药物性手段尽可能采用微创治疗改进关胸方式，肋骨钉消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘及时拔出不必要的有创监测手段，及时拔出器官插管，导尿管、引流管患者教育：短期教育不能够改变患者对于疼痛治疗的态度，缓解疼痛程度能够起到缓解患者焦虑，对患者康复起到有益的作用。加大医院网站宣