急性阑尾炎临床诊疗指南.docVIP

急性阑尾炎临床诊疗指南

【概述】

急性阑尾炎是临床上最常见的急腹症。阑尾是一个细长的管状结构，远端为一盲端，各种原因导致阑尾腔发生梗阻时，梗阻远端的死腔容易发生感染。引起阑尾腔梗阻的原因主要为阑尾腔内异物和阑尾壁淋巴滤泡增生，阑尾组织结构改变导致的阑尾蠕动功能减弱招致阑尾腔内异物不易排出。另外，各种类型的阑尾肿瘤也可以导致阑尾梗阻。阑尾腔发生梗阻后阑尾黏膜仍然分泌黏液，导致阑尾腔内压力升高、血运障碍;阑尾管腔阻塞后细菌人侵繁殖，损害阑尾钻膜上皮，形成溃疡，炎症波及阑尾肌层;阑尾壁间质压力升高后妨碍动脉血液供应，造成阑尾坏疽。根据急性阑尾炎的临床病理过程，可以分为急、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。部分急性单纯性阑尾炎经过及时的药物治疗炎症可以消退，其中大部分转为慢性阑尾炎，易反复发作；化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎可以为大网膜所包裹，则发展成为弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克，部分病人可能并发化脓性门静脉炎。本病可以发生于任何年龄，以青壮年多见；小儿、老人和妊娠期阑尾炎的临床表现各有特点;一些阑尾炎的表现不典型，如异位阑尾炎;容易与引起右下腹疼痛的其他疾病混淆，造成误诊误治，需要引起重视。

【临床表现】

1.症状

（1）腹痛：腹痛几乎见于全部的急性阑尾炎病人。腹痛起始于上腹部或脐周围，数小时(一般6-8小时，不少于2小时)后转移到右下腹部并固定，称为转移性右下腹痛，为急性阑尾炎的典型症状，见于70%-80%的病人。部分病人起病时腹痛即位于右下腹部。单纯性阑尾炎时腹痛呈钝痛或胀痛，阑尾腔梗阻时表现为阵发性绞痛;当阑尾发生蜂窝织炎或坏疽时，呈阵发性跳痛；阑尾穿孔的瞬间可以感觉疼痛突然减轻，但不久右下腹的腹膜炎加剧，疼痛再次加重，疼痛在深呼吸或咳嗽时加重（Deaver征）。阑尾蛔虫引起的腹痛呈间歇性绞痛，腹痛重而体征轻微，间歇期病人安静如常，症状、体征不符为其特点。不同部位的阑尾其发生转移痛的部位也有区别，如盆腔位阑尾炎的腹痛位于耻骨上区，肝下区的阑尾炎引起右上腹痛，极少数左下腹阑尾炎呈左下腹痛。

（2）胃肠道症状:起病早期伴随腹痛可有反射性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；厌食几乎是所有病人的普遍表现。疾病晚期发生阑尾穿孔引起腹膜炎时，呕吐呈溢出性。排便次数增多见于起病后早期，系炎症刺激使肠蠕动加快所致；部分病人可能发生腹泻;盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠引起排便和里急后重症状。弥漫性腹膜炎导致肠麻痹，排气、排便减少或停止。

（3）全身症状：倦怠乏力是急性阑尾炎常见的全身表现。多数病人起病后体温轻度升高，多数病人的体温在38℃以下，炎症加重时可以升达38-39℃，阑尾坏疽穿孔时体温达39--40℃，少数病人伴有寒战，发生门静脉炎时尚可伴有轻度黄疽。

2.体征

（1）病人行走缓慢，轻度弯腰并向右倾斜，右手轻置于右下腹，卧床时喜屈曲右髋。

（2）右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的体征。压痛点通常位于麦氏点(McBurney)点或兰兹(Lanz)点，可随阑尾位置的变异改变，但压痛点应始终位于一个固定的位置上。起病早期疼痛自觉位于上腹部或脐周时，右下腹即可出现固定压痛。压痛的程度和病变的程度相关，炎症加重时压痛范围也随之扩大，阑尾穿孔后发生弥漫性腹膜炎时压痛范围可以波及全腹，但仍以阑尾所在的位置严重。

（3）腹膜刺激征：是壁层腹膜受到炎症刺激时产生的防御性反应。受累部位腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)，提示阑尾炎症加重。出现化脓、坏疽和穿孔等病理改变。腹膜刺激征的范围与病变程度相关。但在小儿、老年人、孕妇、肥胖、极度虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可能不明显。

（4）右下腹包块:查体发现右下腹饱满，扪及边界不清、固定、有压痛的包块，多为大网膜包裹病变的阑尾所致，此时应考虑阑尾周围脓肿的诊断。

辅助诊断的其他体征:

①结肠充气试验(Rousing征)，使结肠内气体进人盲肠，刺激发炎的阑尾，使疼痛加重。

②腰大肌试验：阳性表明发炎的阑尾位置深在，位于盲肠后位。腰大肌前方。

③闭孔内肌试验：阳性时表明阑尾靠近闭孔内肌。

④直肠指诊：盆腔位低位阑尾炎时，直肠右前壁有触痛；阑尾穿孔形成腹膜炎时，直肠前壁广泛压痛；阑尾周围脓肿形成后，可以触及痛性包块。

⑤诊断性腹腔穿刺和灌洗:对于诊断困难、尤其是与不典型的消化性溃疡急性穿孔鉴别困难者，在无明显腹胀的情况下，可以在右下腹行诊断性穿刺并将穿刺或灌洗抽出的液体涂片检查，对于鉴别诊断有帮助。

3.辅肋检查

（1）实验室检查:

①血液检查:大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高，与阑尾炎症的严重程度相关。一般白细胞计数在(10-20)×109/L，可以发生核左移。单纯性阑尾炎和老年病人的白细胞可以无明显升高。

②尿液检查:急性阑尾炎时尿常规检查一般无异常发现。如果尿中发现少量红细胞，这是由于阑尾与输