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某页岩砖厂质量事故调查分析报告

汇报人：

2024-01-14

事故概述

现场勘查与证据收集

生产过程分析

人员因素调查

质量管理体系审查

事故原因分析及责任认定

总结与改进建议

事故概述

01

XXXX年XX月XX日，下午X点至X点之间

时间

某页岩砖厂生产线上的成型车间

地点

设备故障

经初步调查，事故发生时成型车间的某台关键设备出现故障，导致生产过程中的压力、温度等参数失控。

现场勘查与证据收集

02

厂区内地面整洁，无明显杂物堆积，但部分区域存在积水现象。

厂区环境

生产车间

原料堆放区

车间内设备布局合理，但部分设备存在老化现象，且维护保养不到位。

原料堆放整齐，但部分原料未进行遮盖，存在受潮风险。

03

02

01

成型设备运行正常，但模具磨损严重，需及时更换。

成型设备

烘干设备温度控制不稳定，存在过热现象，对产品质量产生影响。

烘干设备

烧结设备运转正常，但部分传感器故障，导致温度波动较大。

烧结设备

03

成品检验

成品砖存在强度不足、吸水率过高、尺寸偏差等问题，不满足相关标准。

01

原料检验

原料质量不稳定，部分批次含水量、颗粒度等指标不符合生产要求。

02

半成品检验

半成品在压制过程中存在密度不均、裂纹等问题，影响产品质量。

生产过程分析

03

该厂采用当地开采的页岩作为主要原料，采购过程中未对原料进行严格的质量检验和控制，导致原料质量不稳定。

原料储存场地存在潮湿、不通风等问题，导致原料在储存过程中发生变质，影响产品质量。

储存环境

原料采购

生产工艺流程

该厂的生产工艺流程包括破碎、筛分、陈化、成型、干燥和焙烧等环节。在调查中发现，部分环节的操作不规范，如成型压力不足、干燥时间过短等，导致产品出现裂纹、变形等质量问题。

操作规范

操作人员在生产过程中未严格遵守操作规范，存在随意调整工艺参数、忽视设备维护保养等问题，对产品质量造成不良影响。

设备维护

该厂的部分生产设备存在老化、磨损等问题，维护不及时，导致设备运行不稳定，影响产品质量和生产效率。

保养情况

设备保养计划不完善，保养工作不到位，加速了设备的损坏和老化，增加了故障发生的概率。

人员因素调查

04

VS

事故调查显示，部分操作人员对设备的操作技能掌握不足，无法熟练应对异常情况。

应急处理能力欠缺

在面对突发情况时，操作人员缺乏必要的应急处理能力，无法及时采取措施防止事故发生。

操作技能不足

工厂管理人员未能严格执行安全管理制度，对员工的违规行为监督不力。

管理人员在日常检查中未能及时发现并排除潜在的安全隐患，导致事故发生。

安全管理制度不落实

隐患排查不彻底

质量管理体系审查

05

质量方针

该厂的质量方针明确，强调产品的高品质和顾客满意，符合行业标准和厂内实际情况。

目标设定

厂内设定了具体的质量目标，如产品合格率、顾客投诉处理及时率等，目标设定合理且具有可衡量性。

内部审核

该厂定期进行内部质量审核，以确保质量管理体系的有效性和一致性。最近一次的内部审核结果表明，该厂的质量管理体系运行正常，但存在一些细微问题需要改进。

要点一

要点二

外部认证

该厂已通过了ISO9001质量管理体系认证，这表明其质量管理体系符合国际标准要求。此外，该厂还积极参与行业协会和相关机构的质量评比活动，不断提升自身质量管理水平。

事故原因分析及责任认定

06

原料问题：页岩原料质量不稳定，含有过多杂质。

间接原因

培训不足：员工操作技能不熟练，缺乏必要的培训和指导。

直接原因

设备故障：生产线上的关键设备出现故障，导致产品质量波动。

管理不善：对原料采购、生产过程和产品质量监控等环节管理不到位。

01

02

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04

05

06

采购部门

负责原料采购，对原料质量把控不严，导致不合格原料进入生产环节。

生产部门

负责产品生产，对设备维护和员工操作管理不到位，影响产品质量。

采购员

具体负责原料采购工作，未严格履行质量检查职责。

生产主管

负责生产管理，对生产过程中的质量问题监督不力。

操作工

直接参与产品生产，操作不规范或技能不足导致产品质量问题。

加强原料质量控制

强化设备维护和保养

提高员工操作技能

完善质量管理体系

建立严格的原料采购和质量检验制度，确保原料质量稳定可靠。

加强员工培训和技能提升，提高员工对产品质量的认识和操作技能水平。

定期对生产线上的关键设备进行检查、维护和保养，确保设备处于良好状态。

建立健全质量管理体系，加强对生产过程和产品质量的监督和检查，及时发现并处理质量问题。

总结与改进建议

07

1

2

3

建立严格的原料采购和验收制度，确保原料质量的稳定性和可靠性。

加强原料质量控制

对生产工艺进行全面梳理和优化，提高生产过程的自动化和智能化水平，减少人为因素对产品质量的影响。

优化生产工艺

加强质检人员的培训和管理，提高质检效率和