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重症急性胰腺炎(SAP)的外科诊疗进展

重症急性胰腺炎是外科常见的急腹症之一，其起病急、进展快、并发症多、预后差、病死率高，目前治疗上仍面临诸多困难。外科干预在重症急性胰腺炎病程后期以感染性胰腺坏死为主的诸多并发症中至关重要，目前延迟干预和创伤递升式治疗模式已基本达成共识。前言

过分强调延期可能会使患者错过最佳治疗时期，遵循单一的治疗模式可能会延误患者病情。因此对外科医师来说，把握正确的外科干预指征和时机，制定合适的外科干预策略，对降低重症急性胰腺炎的病死率、改善患者临床预后具有重大意义。前言

急性胰腺炎(AP)是由于以胰蛋白酶原为主的胰酶被异常激活，引起胰腺自我消化而导致的炎症性疾病，是外科常见的急腹症之一。必威体育精装版流行病学调查显示，AP的全球发病率随时间推移呈逐年上升趋势，总发病率每年约增加3.07%。胆道疾病、饮酒是比较常见的病因，其他还包括高脂血症、药物、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、高钙血症、自身免疫性疾病、遗传性疾病、妊娠、外伤等。概述

有20%~30%的AP可能进展为重症急性胰腺炎(SAP)，起病急、病情复杂、并发症多、预后差，其病死率上升为20%~40%。SAP按病程可分为早期和晚期，分别对应着两个死亡高峰。持续的多器官功能衰竭是导致早期病死率高的主要原因，随着重症监护、脏器功能支持、液体复苏等综合治疗的不断完善，第一个死亡高峰的病死率已大大降低。概述

在病程后期，近一半的SAP患者可出现感染性胰腺坏死(IPN)、出血、消化道瘘等局部并发症，导致第二个死亡高峰的病死率居高不下，控制感染及外科干预是这一时期治疗的中心环节。概述

根据2019年《世界急诊外科协会(WSES)重症急性胰腺炎管理指南》，SAP患者出现以下指征应进行外科干预：(1)感染性胰腺坏死(IPN)(2)合并胆道系统结石(3)合并腹腔间隔室综合征(4)难以控制的持续性大出血(5)消化道瘘导致胰周积液及时且准确地把握外科干预的指征及时机，合理地选择干预方式对患者渡过这一死亡高峰至关重要。概述

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗急性坏死物积聚和包裹性坏死是坏死性胰腺炎的两种主要局部并发症，分别由早期和晚期的胰腺和(或)胰周坏死引起，两者继发感染称为IPN。在SAP晚期，出现IPN合并器官功能衰竭的患者的病死率可高达39%。

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗感染性胰腺坏死的诊断——临床表现患者出现发热(38.5℃)、腹痛或临床恶化，如进展为脓毒症或新发器官衰竭时，应高度警惕IPN的发生。

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗感染性胰腺坏死的诊断——实验室检查SAP患者C反应蛋白及血清降钙素原水平与病情发展呈正相关，C反应蛋白≥50mg/L及血清降钙素原≥3.0ng/mL时，两者联合诊断SAP合并感染的敏感度和特异度分别高达91.50%和86.40%。

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗感染性胰腺坏死的诊断——影像学检查影像学检查可以早期发现感染迹象、确定感染坏死范围及评估严重程度。推荐将增强CT作为评估IPN的一线影像学检查方法，CT检查结果提示胰腺或胰周组织气泡征象是IPN诊断的直接证据。

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗感染性胰腺坏死的诊断——影像学检查MRI灵敏度较增强CT低，但在评估AP的积液方面能够更好地区分坏死组织以固体性还是液化性为主，且可以评估胰管的完整性。同时，对于部分增强CT造影剂过敏或存在其他CT禁忌证的患者，MRI可作为替代检查方案。

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗感染性胰腺坏死的诊断——诊断性腹腔穿刺以往认为细针穿刺细菌学检查阳性是诊断IPN的金标准，但因其为有创操作，且存在假阴性率高、细菌培养需要一定时间易造成IPN诊断与治疗的延误等缺陷。

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗感染性胰腺坏死的诊断——诊断性腹腔穿刺目前普遍认为细针穿刺细菌学检查已不作为IPN的常规诊断方法。在经验性抗感染治疗失败或怀疑合并真菌感染时，可行细针穿刺细菌学检查以明确感染类型并指导抗生素使用。

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗感染性胰腺坏死的外科干预指征和时机延迟干预原则已基本达成共识，国内外指南均推荐IPN外科干预时机应尽量延迟到发病4周以后。IPN病情复杂、进展快，部分患者可能会因为延迟而感染加重，出现脓毒症，甚至持续的器官衰竭，错过最佳干预时期。

重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗感染性胰腺坏死的外科干预指征和时机研究发现对于部分出现感染加重、急性肾损伤、呼吸衰竭或休克等强烈干预指征的胰腺坏死患者，在4周前进行早期干预可显著改善器官衰竭、降低病死率，并且未增加并发症发生率。

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