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检验科不合格血标本管理制度

一、不合格静脉血标本管理措施

1.转运流程

2.不合格标本的识别

3.拒收标本处理

4.让步标本处理

5.分析与反馈

二、不合格静脉血标本管理流程

三、血标本质量指标及计算公式

四、不合格静脉血标本的记录及分析方法

1.不合格静脉血标本的记录

2.不合格静脉血标本的分析方法

五、静脉血标本质量管理建议

不合格静脉血标本的管理应遵循客观真实、科学系统的原则，通过既定管理方法和管理流程在实践中不断发现问题、解决问题，实现标本质量持续改进。

一、不合格静脉血标本管理措施

检验科应联合护理部等部门制定不合格静脉血标本的管理制度或操作流程，明确管理目标，制定管理计划。管理措施包括以下几个方面。

1.转运流程

明确医院的标本转运流程，监控标本转运全过程。

2.不合格标本的识别

标本接收人员应评估接收标本，并仔细检查标本的标识、容器、抗凝剂、标本量、标本状态（如凝块、溶血等）是否符合相关检测要求，以及标本是否与检验申请相符。

3.拒收标本处理

识别不合格标本后，与护士站或采血者确认不属于让步标本后，将该标本作为不合格标本处理，并利用LIS系统将标本信息退回，便于重新采集标本。在登记本、工作单、计算机或其他类似系统中填写不合格原因。标本保留检验科，并做好醒目的不合格标记。

4.让步标本处理

识别不合格标本后，如果为珍贵标本、不可再次获取的标本、或由于患者本身因素引起的不合格标本（病理性溶血、脂血、黄疸等），应与医生或护士确认后，将标本不合格相关信息登记在记录本、工作单、计算机或其他类似系统中备注，以备报告审核人员查看。如果必要，在解释结果时也应说明，并在报告中提示，供临床医生参考。

5.分析与反馈

定期对不合格标本进行分析并及时反馈，多部门研究完善静脉血标本采集与转运标准操作规程，严把标本采集容器质量关。加强医护人员专业教育与技能培训，建立不合格静脉血标本不良事件上报系统及标本信息化管理系统，逐渐提升标本质量。

二、不合格静脉血标本管理流程

不合格静脉血标本从临床医师申请检验到各个节点的退回管理见图1。

三、血标本质量指标及计算公式

静脉血标本分析前质量指标包括患者信息识别错误率、标本采集时机不正确率、标本类型错误率、标本采集量错误率等13项指标，其计算公式见表1。

四、不合格静脉血标本的记录及分析方法

1、不合格静脉血标本的记录

检验全程中的任何环节发现不合格标本时，应在第一时间与临床沟通，分析其原因并按不合格标本管理流程处理，在登记本、工作单、计算机或其他类似系统中登记，登记内容包括不合格标本接收的日期、时间、标本识别号、检测项目、患者信息、采血管的类型、不合格原因、处理方法、上报接收人和上报人等信息。记录时应保证数据的真实性、完整性、安全性和必威体育官网网址性。

2、不合格静脉血标本的分析方法

定期汇总和统计不合格标本数据，分析不合格标本的发生率或西格玛水平，将发生率或西格玛水平绘制于“质控图”中，长期观察失控/在控情况及其变化趋势。利用鱼骨图、柏拉图、因果矩阵图、5WHY分析法和团队导向问题解决方法（8D问题解决法）等统计方法分析产生不合格标本的根本原因。联合医院职能部门、护理部、临床、后勤等科室，制定切实可行的质量指标的质量规范和质量要求，完善标本采集的操作流程，加强人员培训，增强责任心，有效提高标本合格率。

五、静脉血标本质量管理建议

成立专门管理小组，指派专人进行管理。定期（如每月）对不合格标本数据进行整理，统计出发生率较高的临床科室，并帮助分析产生不合格标本的原因。运用质量管理工具，“计划‐执行‐检查‐处理”品质管理循环，针对产生不合格静脉血液标本的风险进行识别、评估、分析、处理和监控。通过循环改进，不断降低不合格标本发生率，持续提升标本质量。

护理部和检验科应定期（如每季度、每半年或每年）组织不合格标本管理沟通会议。通过回顾在标本质量管理中的进展和成果分享，向全体人员进一步强调标本质量管理的重要性，重申规章制度和岗位职责，不断提高医疗质量与安全。

定期（每季度、每半年或每年）进行一次标准化的信息收集和风险评估，对分析前的耗材储存、血液采集、标本运输、预处理和标本质量等各环节进行临床追踪，比较与标准规范及参比实验室之间的差距，并关注重大风险因素。