中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用(最后版).ppt

中性粒细胞缺乏伴发热

患者抗菌药物临床应用学员陈艳平概述临床表现患者评估抗菌药物的合理使用集落刺激因子的应用小结主要内容相关定义中性粒细胞缺乏：外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)＜0.5×l09/L，或预计48d后ANC＜0.5×l09/L严重中性粒细胞缺乏：ANC＜0.1×l09/L发热：单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1h避免测定直肠温度(和直肠检查),以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织概述引起粒细胞减少的原因按粒细胞动力学可分为四大类：一.骨髓损伤使嗜中性粒细胞减少药物抗肿瘤药物、消炎止痛药、抗菌药、抗甲状腺药、抗心律失常药、抗高血压药、抗组胺药、镇静药、抗癫痫药等；放射线及化学物质（如苯及其衍生物）；免疫介导的骨髓损伤：风湿病或自身免疫疾病；骨髓被异常细胞浸润：癌肿骨髓转移、白血病等；粒细胞成熟障碍：叶酸或维生素12缺乏、急性非淋巴细胞性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；感染：伤寒、布鲁菌病、粟粒结核、肝炎、HIV等二.周围循环粒细胞分布异常三.血管外粒细胞需求增加，消耗加速：利用增多（如严重细菌、真菌、病毒或立克次体感染，过敏性疾患）；破坏增多（如脾亢）四.混合因素：上述三类白细胞减少发生的机理在临床上常混合存在，宜注意分析病因及发病机制临床表现粒细胞缺乏几乎均发生严重感染，表现为起病急骤、突然畏寒、高热、周身不适感染症状常不典型，常见的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织和血流。消化道感染发生率增加与黏膜屏障受损有关，越来越受到重视。有10%～25%患者出现血流感染，大多数为有长期或严重中性粒细胞缺乏的患者感染极易迅速播散发展为败血症感染的发生、严重程度及临床过程与中性粒细胞缺乏的程度和持续时间相关患者评估一.评估目的确定病人是否能安全地在院外治疗，治疗方式是口服还是静脉给药帮助医生预测患者的病情转归、并发症的发生率、死亡率等评价有无万古霉素使用指针二.评估方法MASCC评分体系IDSA评分体系高危患者（任何一项）严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或预计中性粒细胞缺乏持续＞7d。肝功能不全（转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）。有以下任一种临床合并症(包括但并不限于）①血流动力学不稳定；②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；③胃肠道症状；④新发的神经系统改变或精神症状；⑤血管内导管感染；⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病低危患者：中性粒细胞缺乏预计在7d内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定。注意：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗抗菌药物的合理使用经验性治疗抗菌药物的调整剂量与疗程治疗失败的原因预防合理使用抗菌药物初始经验性治疗1级：基于高水平证据，NCCN有统一共识

2A级：基于较低水平证据，NCCN有统一共识

2B级：基于低水平证据，NCCN无统一共识

3级：存在较大争议抗菌药物品种选择碳青霉烯（亚胺培南、美罗培南）一线单用经验性治疗：有效率为78.5%-80.8%和70%铜绿假单胞菌耐药率30.5%和25.2%不动杆菌属（鲍曼占86.8%）耐药率50%和52.4%肠杆菌科耐药率小于2%产碳青霉烯酶克雷伯菌属和铜绿假单胞菌属—-选用多粘菌素、替加环素碳青霉烯类使用频率高的区域或医疗机构注意耐药菌及抗生素轮替抗菌药物品种选择头孢吡肟一线单用经验性治疗（1级）：铜绿假单胞菌敏感率71%不动杆菌属（鲍曼占86.8%）耐药率50%和52.4%肠杆菌科及非发酵革兰阴性杆菌敏感率70.8%和54.5%有证据表明治疗30d死亡率比其他b内酰胺类药物高，但必威体育精装版由FDA组织的Meta分析不支持该结论。头孢他啶一线单用经验性治疗（2B级）：原因——国内过度使用，耐药严重两药比较：国内治疗FN有效率为67.2%和56.9%；FDA批准头孢吡肟用于FN经验性单药治疗药物，优势在于对染色体介导的b内酰胺酶低亲和力及更强的体外抗革兰氏阳性菌（对甲氧西林敏感的葡萄球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌）联合用药目的：扩大抗菌谱；协同作用；延缓耐药菌株经典方案：氨基糖苷类+抗假单胞菌青霉素（±酶抑制剂）氨基糖苷类+头孢他啶、