意识障碍诊断和治疗.pptVIP

颅神经检查及临床意义瞳孔眼底眼球位置及运动角膜反射颜面症候判断是否存在颅神经损害运动功能检查及其临床意义注意肢体姿势位置自主活动对刺激的反应或落臂征检查深昏迷者判断较困难判断是否存在肢体瘫痪感觉检查及其临床意义浅昏迷者对疼痛刺激有反应观察疼痛刺激是否出现皱眉、躲避等反应深昏迷者则感觉完全丧失，判断困难判断是否存在感觉障碍反射检查及其临床意义深、浅反射病理反射深昏迷者则意义不大注意反射是否对称脑膜刺激征及其临床意义脑膜刺激征阳性脑膜本身病变颅内病变累及脑膜脑疝注意是否脑膜刺激征阳性辅助检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大常规检查血液生化特殊检查特殊检查脑脊液检查头颅影像学检查脑电图其他特殊检查定位体征(+)检查选择考虑是以中脑为中心的脑干、丘脑、大脑半球局灶性病变时，首先要进行头部X线CT扫描，当CT未见异常时，要做MRI(T加权像和弥散加权像)、脑梗塞时还可用超声波检查、MRA、脑血管造影等进行评价部分代谢性脑病和中枢神经系统感染性疾病中有的也可以出现定位体征，必要进行血常规、血液生化、血糖、尿常规、脑脊液检查在影像学检查未见异常时，对那些原因不明的意识障碍和伴有偏瘫的意识障碍患者有必要做血气分析检查，与心因性疾病的鉴别也很必要定位体征(一)检查选择代谢性脑病、中毒性脑病、脑炎等的可能性较大，要进行血、尿、脑脊液和脑电图检查。在怀疑中毒性疾病时要洗胃，对胃内容物进行检查，以及血、尿液的药物检查等，标本要保存。即使没有脑膜刺激征，在有发热的情况下，也有必要进行中枢神经系统感染(脑炎)的鉴别，行脑脊液检查。部分脑梗塞(旁正中丘脑中脑梗塞）可无定位体征而处于昏迷状态，以上检查均未见异常有必要进行头部CT及MRI检查心因性疾病及脑震荡等昏迷的诊断思路首先鉴别是不是昏迷是颅内病变还是颅外疾病进一步明确疾病性质心因性意识障碍的特征急性意识障碍的鉴别（按大致频率排列）可特异性治疗的慢性意识障碍的鉴别昏迷的处理原则维持生命体征尽量避免各内脏尤其脑部进一步的损害尽快确定意识障碍的病因昏迷的急救处理保持呼吸道通畅吸氧建立静脉通道，根据不同病情选择液体休克者注意维持循环功能，改善微循环，维持血压保持酸碱、渗透压和电解质平衡昏迷的急救处理控制高热治疗及预防感染降低颅压、治疗脑水肿控制痫性发作控制兴奋状态促进脑代谢及苏醒治疗营养支持加强基础及专科护理，防止并发症病因治疗颅内疾病系统性疾病中毒性疾病有特异性药物治疗的急性意识障碍觉醒障碍嗜睡（somnolent）昏睡（sopor）昏迷（coma）浅、中、重度昏迷脑死亡

脑死亡的判定标准

先决条件(1)昏迷原因明确(2)排除各种原因的可逆性昏迷临床判定（以下3项必须全部具备）(1)过度昏迷，Glasgow昏迷量表测定评分为3分(2)脑干反射，包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼反射(温度试验)及咳嗽反射全部消失，脑干诱发电位引不出脑干波形(3)无自主呼吸，并经自主呼吸诱发试验证实确认试验（以下3项中至少有1项阳性）(1)脑电图平直呈电静息(不出现2的脑波活动)(2)经颅多普勒超声检查无脑血流灌注现象(3)体感诱发电位P14以上波形消失脑死亡的观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可判定为脑死亡特殊类型的意识障碍去皮层状态（decorticatesyndrome）无动性缄默（akineticmutism）持续植物状态(permanentvegetativcstate，PVS）最小意识状态(minimallyconsciousstate，MCS）去皮层状态（decorticatesyndrome）双侧大脑皮层弥散性严重损害，对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动，大小便失禁脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；患者能无意识睁闭眼或眼球游动，似乎给人一种清醒的感觉睡眠－觉醒周期存在肢体屈曲或下肢伸直无动性缄默症（akineticmutism）脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害，而大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但对外界刺激无意识反应，缄默不语，不能活动，肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁。睡眠-觉醒周期改变或可有保留EEG呈广泛慢波持续植物状态

(permanentvegetativcstate，PVS）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令，不能理解或表达语言丘脑下部及脑干功