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致命性心律失常临床诊疗指南

【概述】

致命性心律失常是可以导致心脏骤停的严重心律失常，心电图常见有：室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止。绝大多数致命性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型为原发，如先天性QT延长综合征，Brugada综合征，特发性心室颤动等。

【临床表现】

1.病史

（1）自觉症状：如心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等。

（2）诱发因素：剧烈运动、吸烟、浓茶烈酒、情绪激动、劳累、药物作用等。

2.体征（1）听诊心率和（或）心律异常。（2）心室扑动与颤动心音消失、血压及脉搏测不到，伴有抽搐等。

1)室性心动过速：①3个或以上连续出现的室性期前收缩，频率在100~200次/分，心律规则或不规则。②QRS波群宽大畸形，时间＞0.12秒，ST-T方向与QRS主波方向相反；P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶见P波下传心室，形成心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。③常突然发作。④特殊类型的室速：加速性室性自主心律，尖端扭转型室速。

2)心室扑动/颤动‘两者常为连续的过程。①无正常的QRS-T波，代之出现连续、快速、规则的大振幅连续波动。②频率200次/分以上，心脏无排血功能，可很快恢复，也可转为室颤。③室颤为QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不规则的颤动样波。④频率250~500次/分。⑤心室静止前的心电征象。

3)窦性停搏亦称窦性静止。心电图可见规律的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距无倍数关系。

4)高度房室阻滞或完全房室阻滞伴低位室性逸搏时，心室率＜40次/分，或长R-R3秒，或发生心室停搏。

【诊断要点】

1．根据临床表现和心电图特征进行诊断。

2．室性心动过速应与室上性心动过速伴室内差异传导相鉴别。

【治疗原则与方案】

1．原发疾病和诱因的防治。

2．尽快终止致命性心律失常、改善血流动力学状态。发生无脉性室速/心室颤动须立即进行心肺复苏，尽早电除颤，首次单相波除颤能量为360J，双相波除颤能量为150J或200J。

3．胺碘酮1-2次除颤无效的室速/室颤，可给静脉注射300mg，可重复150mg，总量＜2g/d。血流动力学稳定的室速、多形性室速，特别适用于伴有心功能受损的室性心律失常。负荷量150mg，10分钟静脉注射。

4．利多卡因电除颤无效的室速/室颤而无法取得胺碘酮时，可静推1.0-1.5mg/kg，无效3~5分钟可重复，总量＜3mg/kg，维持量1-4mg/min静脉滴注。

5.B受体阻滞剂①阿替洛尔：5mg静脉注射（(5分钟），10分钟后可再给5mg，后改口服。美托洛尔5mg静脉注射（5分钟），可间隔5分钟连续给3次，共15mg。②禁用缓慢心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺部疾病。

6.镁剂尖端扭转性室速使用，1-2g硫酸镁50-100m1液体稀释后，滴注，继而0.5-1.0/h维持。

7.缓慢心律失常致血流动力学紊乱时，需予临时起搏。静脉用阿托品lmg，可重复使用，最大剂量3mg。或用异丙肾上腺素0.2mg。如有可能行体外起搏。

【急诊处理】

1．血流动力学稳定的宽QRS心动过速可直接电复律，药物首选胺碘酮。

2．无脉性室速/室颤应按心肺复苏处理。

3．如果患者左心功能不全，可诱发出持续性室速或室颤，应首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD)。无条件置人ICD者，药物防治。

【注意事项】

1．急诊处理前，要先区分心律失常是突发的，还是既往发作过。

2．急诊处理同时，需要认真查找发病原因，治疗原发病更为重要。

3．多形性室速一般血流动力学不稳定，QT间期延长所致的尖端扭转性室速是特殊类型，有反复发作的特点。

4．伴有器质性心脏病的室性心动过速，应注意降低交感神经兴奋性。