临床组·三级医院评审检查手册.pdf

(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。

(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学

科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科(可

选)、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科(可选)、中医科、

高压氧舱管理(可选)、医务科、质控科。

(三)五人分工：

甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；

乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；

丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；

丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；

戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规

考试。

(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内

外各一个科，另一个人组织三基考试(1小时)，考试结束后查病案

室；

(二)第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室

检查工作，包括追踪检查；

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(三)第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况

和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)；对未完成的指

标补缺补差。

(四)第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：

第一节、预约诊疗服务3项

第二节、门诊流程管理6项

第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2

第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项

第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1

第七节、投诉管理5项、其中核心项目2

第八节、就诊环境管理6项

(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节

特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：

第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1

第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项

第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发

生错误3项、其中核心项目1

第六节、临床“危（wei）险值”报告制度2项、其中核心项目1

第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件3项、其中核心项目1

第十节、患者参预医疗安全2项

2

(三)第四章医疗质量管理与持续改进：

第一节、质量与安全管理组织5项

第二节、医疗质量管理与持续改进13项

第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3

第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项

第五节、住院诊疗管理与持续改进26项

第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2

第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2

第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1

第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3

第十节、感染性疾病管理与持续改进9项

第十一节、中医管理与持续改进5项

第十二节、康复治疗管理与持续改进10项

第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项

第十四节、精神病管理(可选)8项

第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项

第二十二节、血液净化管理与持续改进19项

第二十四节、医用氧舱管理(可选)11项

第二十五节、放射治疗管理与持续改进(可选)14项

第二十七节、病历(案)管理与持续改进16项、2

其中核心项目

共281个项目，其中核心条款21项。

四、检查方法

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(一)临床科室：

(1)各参加早交班，参加1次教学查房过程。

(2)检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡

病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危（wei）险值登记本、临

床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、

业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。

(3)检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危（wei）险重

病例的急救流程、各种预案(包括消防、停电、成批伤病员入院以

及值班人员替代灯预