3.5.3 手卫生管理（Word版本）.docx

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3.5.3手卫生管理

能力

指标

评价要点

支撑材料

结论

自评

3.5.3

手卫生

管理

【C】

1.定期开展手卫生知识宣传与技能的培训、考核，并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求(WS/T313-2009。)

3.医务人员手卫生知晓率100%

C-1.1手卫生管理制度

C-1.2手卫生知识技能培训、考核

C-2.1各科室手卫生设施一览表

C-2.2手消毒剂领用及使用情况统计表（输液室）

C-2.3本院手消毒剂出入库台账

C-3.手卫生知晓率＝知晓手卫生知识人数/调查人数×100%，达到100%

A

【B】符合“C”，并

1.有中心、科室两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

2.随机抽查医务人员手卫生依从性≥70%，洗手方法正确性≥70%。

B-1.中心、科室两级对手卫生规范执行情况的监督检查，并有整改措施

B-2.手卫生依从性、洗手方法正确率达到≥70%

【A】符合“B”，并

1．随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确性≥80%。

A-1．手卫生依从性手卫生依从性、洗手方法正确率达到≥80%

C-1.1手卫生管理制度

手卫生管理制度

为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医务人员手卫生规范》（WS/T313），《医院感染管理办法》和有关法规要求，结合我院实际，制定本制度。

1.手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称，医务人员应掌握正确的手卫生方法，严格执行手卫生，保证洗手与手消毒效果。

2.各科室配备合格的手卫生设施，使用一次性洗手液，用流动水洗手，使用一次性干手纸干手。

3.洗手池应每日清洁或消毒，旁边应配备洗手流程图；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。

4.各种治疗车应备好快速手消毒剂，手消毒剂应取得国家卫计委(原卫生部)卫生许可批件并在有效期内使用。

5.掌握洗手与卫生手消毒的指征，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应洗手;手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

6.当接触患者的血液、体液以及被传染性致病微生物污染的物品后;直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行卫生手消毒。

7.外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。

8.医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，保持指甲和指甲周围清洁。

9.手术室清洁指甲用具应每日清洁消毒;干手用品应每人使用后消毒或者一次性使用。

10.落实手卫生实行科主任、护士长负责制，各级部门及人员履行手卫生相关职责:

（1）临床科室（含门急诊）感染管理小组

1）负责科内手卫生知识与技能的再培训与考核。

2）负责督导本科室人员严格执行手卫生规范，每月进行手卫生依存性、正确率调查，持续改进。

（2）院级督查小组

组长：分管院感工作的副院长

成员：医务部、护理部、院感部、后勤保障部负责人

职责：负责督查全院各片区再培训，手卫生执行情况的督查考核，汇总分析存在的问题，提出改进方案。

（3）医院感染管理部

1）负责手卫生知识与技能院级培训，组织院级督查和考核，汇总分析全院检查中发现的问题，提出改进方案。

2）每季度组织开展全院洗手正确率、手卫生依存性、手卫生知识知晓率调查，不断提高医务人员手卫生依从性。

3）每季度开展全院洗手液、干手纸、速干手消毒剂运行状况检查。

4）负责院领导、职能部门手卫生知识与技能再培训。

5）每月对血透室、每季度对重点科室、每年对普通科室进行手卫生效果监测。当发生院内感染暴发并怀疑与手卫生有关时，进行手卫生效果监测。

（4）医务部

1）负责医疗、医技人员科内手卫生知识与技能再培训的督查。

2）负责每季度对医疗、医技人员开展洗手正确率、手卫生依存性、手卫生知识知晓率调查与督促改进。

（5）护理部

1）负责护理人员科内手卫生知识与技能再培训的督查。

2）负责每季度对护理人员开展洗手正确率、手卫生依存性、手卫生知识知晓率调查与督促改进。

（6）后勤保障部

1）负责食堂工作人员手卫生知识与技能再培训的督查。

2）负责每季度对送餐员开展洗手正确率、手卫生依存性、手卫生知识知晓率调查与督促改进。

3）负责每季度开展全院水龙头运行状况检查。

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C-1.2手卫生知识技能培训、考核

关于举办2023年手卫生知识培训通知

各科室：

?????为规范全院工作人员的手卫生，严格执行消毒隔离制度，不断提高手卫生依从性，从而达到预防和控制感染的目的，经院领导研