放射诊疗许可证申请表.docx

附件1

申请类别：

新办证□ 换证□ 设备变更□

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)申请日期

陕西省卫生和计划生育委员会制

填表说明

申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。

申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。

凡文字后有□者，应当在相应项目后的方框中打√。

射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。

申请单位应提交的资料

1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件)

共

页

2.放射诊疗人员专业技术任职资格证书（复印件）

共

页

3.放射诊疗场所防护和设备性能检测报告（复印件）

共

页

4.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件） 共 页

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称地 址

组织机构代码法定代表人机构总人数

放射治疗□

联系人

身份证号码

放射工作人员数

经济类型邮 编

电 话

申 请许可项目

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□敷贴治疗□

其他放射治疗项目□核医学□

PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□

籽粒插植治疗□放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□

装

置 生产 设备 主要 所在型 号

名 厂家 编号 参数 场所

称

射线装置

核素 物理

用途

名称 状态

最大年操作量(Bq)

最大日操作 操作量(Bq) 场所

非密封型放射性同位素

甲级( ) 乙级

甲级

( ) 乙级

( ) 丙级

( )

级别(个数)

核素

活度

活度测

生产

所在

名称

(Bq)

量日期

厂家

场所

工作场所

含密封源装置

编 装置

号 名称

放射源

型号 生产 核素 活度 活度测 所在厂家 场所

名称 (Bq) 量日期

注：填写不完的可另附表格。

监督机构意见

经办人(签名)： 审核机构(盖章)

负责人（签名） 年 月 日

卫生

计生

行政

部门

审批

经办人(签名)：

卫生计生行政部门(盖章)

意见

负责人（签名）

年 月 日

许可

编 号：（地区简称）卫放证字[

]第

号

证编

号有

有效期： 年 月 日至

年

月

日

效期

注：1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字[发（换）证年份]第***号”。在“地区简称”中，省级为“陕”，设区市为该市名称首字，县级为县（区）全名（双字）。

2.“第 号”为三位数，不足的在有效数字前面补”0,如001”。