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脑梗塞教学查房脑梗塞教学查房模板

基本情况姓名：吴成昌性别：男床号：16年龄：70岁诊断：多灶性腔隙性脑梗塞脑梗塞教学查房模板

简要病史患者吴成昌，主诉头晕3个月。现病史：患者3个月前开始出现头晕不适。无视物旋转及视物模糊，无肢体活动不灵。症状逐渐加重，为求进一步诊治，门诊拟“椎基底动脉供血不足”收住入院。病程中无饮水呛咳，无意识障碍，无恶心呕吐。近期睡眠饮食尚可，大小便正常，无明显消瘦，癫痫病史40年，现服用苯妥英钠控制病情。查体T36.5`CP80次/分R20次/分BP130/80mmHg吸烟20支/天.脑梗塞教学查房模板

简要病史双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。瞳孔等大等圆，直径3CM，对光反射灵敏。神志清楚，病理征阴性，四肢肌张力正常。辅检：超声检查前列腺增大。脑梗塞教学查房模板

简要病史主要化验结果：2012.3.19血常规：白细胞总数5.93*10~9/L，红细胞总数3.5*10~12/L，血红蛋白131g/L，血小板176*10~9/L脑梗塞教学查房模板

简要病史主要化验结果2012.3.19凝血象：凝血酶原时间CA700011.70秒2012.3.19生化：钾4.18mmol/L，钠139.0mmol/L,氯104.2mmol/L，肌酐76.6umol/L，尿酸289.umol/L，直接胆红素1.13umol/L总胆红素4.91umol/L，总蛋白66g/L，球蛋白27.4g/L脑梗塞教学查房模板

简要病史特殊检查及重要会诊：2012.3.19心电图：窦性心律2012.3.19头颅CT平扫：1.多造型腔隙性脑梗塞，2.老年性脑改变2012.3.19头颅磁共振：多造型腔隙性脑梗塞脑梗塞教学查房模板

疾病回顾定义：脑梗塞是由各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）沿着血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。脑梗塞教学查房模板

疾病回顾病因：脑梗塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明三大类。心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子。脑梗塞教学查房模板

疾病回顾非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑梗塞来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源脑梗塞教学查房模板

疾病回顾临床表现通常发病无明显诱因，起病急骤是主要特征，在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年龄都可以发病。常见的临床症状有局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。脑梗塞教学查房模板

疾病回顾实验室检查血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能影像学检查:（1）CT检查最常用，发病24小时后脑梗死区出现低密度灶。（2）MRI检查可以早期显示梗死的大小、部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。脑梗塞教学查房模板

疾病回顾诊断要点突起偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑梗塞者，应注意查找非心源性栓子的来源。脑梗塞教学查房模板

疾病回顾治疗要点：包括脑部病变及引起栓塞的原发病两个方面治疗。脑部病变所致脑梗塞的治疗（1）早期溶栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶、重组织型纤溶酶原激活剂。（2）调整血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗（5）血管扩张剂（6）高压氧治疗（7）外科治疗（8）血管内支架介入治疗脑梗塞教学查房模板

疾病回顾原发病的治疗主要在于消除栓子的来源，防止脑梗塞的复发。如心脏病的手术治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗，脂肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞可采取头低、左侧卧位等。脑梗塞教学查房模板

护理评估病史（1）起病情况：询问起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状（2）病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史。（3）生活方式与饮食习惯：注意是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼，是否长期摄入高盐高脂肪饮食，有无烟酒嗜好（4）心理社会状况：病人的心理反应，家庭经济状况，家人的关心程度。脑梗塞教学查房模板

护理评估身体评估（1）生