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一例胃直肠癌术后患者的疑难病例讨论

讨论目的：解决患者现存的护理疑难问题

病史简介姓名：李某性别：女年龄：67岁住院号：56732主诉“确诊胃占位及直肠占位10天。”于6月1日18:51入院。患者于1月前出现间歇性腹痛，偶可缓解，且伴有排便习惯改变，大便排出困难，呈稀水样改变。当地医院行胃镜及肠镜检查分别钳出病理，病理提示：（胃底、胃角）黏膜内低分化腺癌，不排除深层浸润，组织表浅；（直肠：距离肛缘10cm处）：考虑神经内分泌肿瘤。查CT（胸部+全腹CT平扫+增强）：胃窦-胃体壁不均匀增厚（ca？）伴胃周淋巴结肿大，直肠壁环形增厚（ca？）伴肠周淋巴结肿大，腹膜后小淋巴结，右肺上叶微小结节，心包少量积液。既往史：高血压病史，自服复方利血平，诉控制一般。

入院查体神志清，精神萎靡，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清晰，心尖搏动正常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3-5次/分。直肠指检肛周边缘肿物。中医四诊望神：神志清楚，精神差。望色：面色苍白。望形：形体中等。望态：坐位。声音：无喘促，语声连续。气味：无特殊气味。舌象：舌体形态正常，舌质淡，苔薄白。脉象：脉弦。

入院诊断中医诊断：1.胃癌病（脾气虚证）2.肠癌病（气血两亏证）西医诊断：1.胃恶性肿瘤2.直肠恶性肿瘤3.高血压

生命体征：入院评分T：36.3℃P：74次/分R：20次/分BP:148/94mmHg生活自理能力跌倒/坠床压力性损伤DVT疼痛55分35分17分11分2分

辅助检查

辅助检查

辅助检查

患者D-二聚体值对比日期检验结果6.52.456.95.786.95.78

主要治疗经过：患者于6月1日18:51入院，予抑酸、补液、营养等对症支持，完善心电图、血液检查、备皮、备血等术前准备后，于6月4日14:30在全麻腹腔镜下行全胃切除术+食管空肠Roux-y吻合术+乙状结肠造瘘术，于23：08返回病房，带回颈静脉、胃管、空肠营养管、左右腹腔引流管及尿管各一根，左下腹结肠造瘘一处，术后医嘱下病重，一级护理，给予氧气吸入，心电监护应用，引流管护理，人工肛门护理，抑酸、化痰、补液、补血制品等静脉治疗。

主要治疗经过：患者于6月5日11:30主诉头痛、眩晕、胸闷、恶心，测T37℃，P78次/分钟，R25次/分钟，血压210/100mmHg，请心内科会诊后，给予0.9%NS50ml＋硝普钠50mg静脉泵入，速度为5ml/h,根据血压调整泵入速度。6月7日患者主诉头痛、胸闷较前明显好转，医嘱改硝苯地平缓释片10mg鼻饲Bid＋缬沙坦胶囊80mg鼻饲Qd。

患者术后第一天造口

6.7-6.86.96.106.16患者造口袋膨隆，有气体溢出，有粪便排出。医嘱停胃肠减压，拔除尿管。D-二聚体值为5.78ug/ml,给予低分子量肝素钙0.4ml皮下注射Qd。医嘱停病重，停心电监护，停禁食拔除空肠营养管及左腹腔引流管6.18拔除右腹腔引流管

患者术后各项护理评分PART1生活自理能力：10分PART3压力性损伤风险：11分PART5管道滑脱风险：16分PART2跌倒/坠床风险：65分PART4DVT风险：16分

主要护理诊断、护理措施、效果评价

一、腹胀:与胃肠道手术及卧床有关遵医嘱静脉补充氯化钾，促进肠蠕动恢复。艾灸足三里穴Bid,生大黄穴位贴敷足三里穴qd以理气通腑。术后指导床上翻身活动，协助早期下床。指导禁食禁饮，保持胃肠减压管有效引流，观察色量、性状。6月14日进食后指导饮食宜循序渐进，从温开水开始，少量多餐，低盐低脂，忌易产气食物，如萝卜、豆类。护理评价：患者术后第3天造口有气体溢出，造口袋膨隆，第四天有大便排出，但是主诉仍有腹胀感。

用数字评分法评估患者疼痛程度，妥善固定镇痛泵，指导家属镇痛泵的使用方法。遵医嘱应用止痛剂、止咳化痰药并观察药物作用。指导患者半卧位患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，看电视等方式。妥善固定腹腔引流管、胃管等，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。二、疼痛：手术所致的组织损伤以及管道牵拉有关。护理评价：患者疼痛可耐受。

三、清理呼吸道低效：与患者术后卧床、咳嗽时引起切口疼痛有关保持室温22-24℃，湿度50%-60%。遵医嘱给予化痰药静脉输入，给予雾化吸入Bid。指导患者半卧位休息，定时给予给予翻身扣背，指导有效咳嗽咳痰，教会家属扣背技巧。禁食